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086-265-9116
矢印の方向に送信してください
TikiTikiインターネット メールID変更届
申請日
西暦 ２０
年
月
日
※太線枠内に楷書ではっきり記入してください。
フリガナ
捺印
お 名 前
印
または
お客様番号
（接続用ID）
法 人 名
〒
連絡先TEL
(
)
-
連絡先FAX
(
)
-
ご 住 所
都道
府県
□クレジットカード
□ゆうちょ振込
※基本契約のお支払方法変更をご希望の
場合は別途手続をお取りください。
クレジットカード情報
メールID変更手数料 支払方法
※支払方法にクレジットカードを選択された場合は必ず記入してください。
※申込者本人または申込者が未成年の場合の保護者名義のカードのみ利用できます。
※デビットカード(即時決済機能付きクレジットカード)はご利用いただけません。
カード種類
□JCB □VISA □Master □DC □MUFG/UFJ □NICOS □AEON
□AMEX □UFJ □SAISON □OMC □Cedyna □Diners Club
カード番号
-
カード名義
-
-
有効期限
年
月
現在の
メールアドレス
▼変更後の希望メールID▼
メールID使用可能文字
フリガナ
abcdefghijklmn
第１希望
opqrstuvwxyz
フリガナ
1234567890-_
第２希望
＊４文字以上１２文字以内で
指定してください。
フリガナ
返信先FAX
(
)
－
▲
＊先頭の文字はアルファベット
で指定してください。
第３希望
FAX返信希望の場合は
必ず記入してください。
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ご案内
●
メールIDの変更は、有料(2,160円/回[税込])です。
【ゆうちょ振込の場合】
◆◆振込先◆◆
・ゆうちょ振込でのお支払いの場合は、メールIDの変更はご入金確認後に行います。
・ゆうちょ銀行/郵便局備付の振込用紙をご利用の上、右記の口座にお振込みください。
・振込用紙の通信欄にご契約者名とお客様番号、電話番号、および「メールID変更」
と必ず明記してください。
・振込金額不足・ご記入漏れがあると、サービスを提供できないことがあります。
・振込手数料はお客様側でご負担ください。
・入金の確認には、ゆうちょ銀行の営業日で4～5日かかります。
【クレジットカードの場合】
・クレジットカードでのお支払いの場合は、お申込みいただいてから約1週間後に変更となります。
※記載の金額は2014年4月時点の消費税率に基づく税込金額です。消費税率の変更に応じて金額は変更されます。
●
変更日については、確定後、FAXまたは郵送でお知らせいたします。
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申請書送付先
【FAXの場合】 FAX番号：086-265-9116
【郵送の場合】〒702-8035 岡山市南区福浜町1-26
（株）エヌディエス TikiTikiインターネット事務局
メールID変更 係
口座番号：０１３８０－８－７９４７
加入者名：株式会社エヌディエス
振込金額：2,160円(税込)