福祉車輌取扱士講習・試験申込書 本申込書に記入された個人情報は、当協会が収集し、お客様が申し込まれた資格試験の実施運営のみに利用します。 尚、各試験の受験時に登録される個人情報については、受験時に提示されるプライバシーポリシーに基づき取り扱われます。 個人情報の取扱に関するより詳しい情報やお問合せ窓口は、公式サイト(http://www.jwva.net)のプライバシーポリシーをご覧下さい。 ※太枠内は必須項目です。□欄はチェックを記入して下さい。 フリガナ お名前 姓) 名) 生年月日 西暦 年 月 日 区分 法人 個人 性別 男 女 都道 府県 〒 ご住所 電話番号 TEL FAX 勤務先名 勤務先住所 お振込 予定日 振込人 名 義 その他 連絡先 月 メールアドレス 試験日時 日 振込時間が14時をすぎる場合は翌日をご記入ください。 @ 11 月 11 日 (火) 開催地 ( 熊本会場 ) 11 月 12 日 (水) 開催地 ( 福岡会場 ) 12 月 日 (水) 開催地 ( 東京会場 ) 3 12 月 10 日 (水) 開催地 ( 岡山会場 ) 携帯電話 ■受験・受講料 正会員 11,880円 準会員 14,040円 非会員 16,200円 ■受講・受験料振込先 三菱東京UFJ銀行(0005) 本店(001) 普通№294655 一般社団法人日本福祉車輌協会 (シャ)ニホンフクシシャリョウキョウカイ ■注意事項 ●FAX送信後、受講料をお振込み下さい。ご入金確認次第「受験票」「テキスト」を送付します。 尚、振込手数料はお客様のご負担となります。 ※お振込予定日はFAX送信日から7日以内に設定して下さい。 ●お申込後のキャンセル、返金・日程の変更は出来ませんのでご注意下さい。 ●試験当日は、「受験票」と写真付きの身分証明書をお持ち下さい。 お問合せ先 一般社団法人日本福祉車輌協会 事務局 〒571-0034 大阪府門真市東田町7番8号 TEL 06-6901-0294 FAX 06-6914-4466 Web: www.jwva.net E-mail: [email protected] お申込FAX FAX 06-6914-4466
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