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（様式１）
2014年度 JTアジア奨学金　願書
年
月
日
公益財団法人 日本国際教育支援協会 理事長　殿
申請者署名
（自筆）
私は、2014年度JTアジア奨学金受給者として採用願いたく、下記記載事項に相違ありませんので、ここに申請い
たします。
記
● 氏名
フリガナ
写真
氏（ﾛｰﾏ字）
最近6ヶ月以内に
撮影したもの。
ﾀﾃ4.0cm×ﾖｺ3.0cm、
上半身、脱帽、裏面に
氏名を記入すること。
フリガナ
名（ﾛｰﾏ字）
● 大学名等（2014年4月時点の予定を記入）
岡山
大学
研究科
専攻
修士（博士前期）課程
博士（博士後期）課程
・
※いずれかを選択
（
● 国・地域
年次在籍
年
●生年月日
● 性別
年
（2014年4月1日現在で満
● 来日年月
年
月
●　現住所等
〒
TEL:
E-mail （PC）:
母国住所:
月 卒業予定）
-
携帯電話：
月
日
歳）
男 ・ 女
● 現在の経済状況
収入内訳（すべて平均月額を記入すること）
世帯収入
支出内訳（すべて平均月額を記入すること）
学費
（配偶者収入、
応募者本人以外の収入等）
円
仕送額
円
住居費
円
アルバイト収入
円
生活費
円
その他
（
円
）
計
円
（平均月額）
その他
（
円
）
計
円
円
● 他の奨学金受給・申請状況　（貸与型及び一括支給型（一時金、授業料免除等）は除く）
奨学金名
支給団体名
月額
受給期間
円
年
月 から
年
月 まで
年
月 から
年
月 まで
円
状況
（いずれか選択）
・受給中
・申請中
・受給決定済
・受給中
・申請中
・受給決定済
● JTアジア奨学金を必要とする理由
● 学歴（大学入学以降）
学校名及び所在地
専攻分野
在学期間
年
月 から
年
月 まで
年
月 から
年
月 まで
● 職歴（ある場合）
勤務先及び所在地
職務内容・地位
勤務期間
年
月 から
年
月 まで
年
月 から
年
月 まで
● 留学計画等（スペースが足りない場合、別紙（A4版）を添付してもよい）
（1）日本で学習・研究する理由
（2）大学院在籍中の学習・研究計画
学習・研究計画タイトル
（無い場合は、概要）
：
（3）卒業後の進路予定・希望（現在の学習又は研究との関連性を含む）
（4）ボランティア活動や国際社会発展のための国際交流活動の経験やこれらの活動に対する意欲
(5)あなたがJTに関して知っていること
（6）あなたにとっての「たばこ」とは？
【記入上の注意】
1．申請者本人が日本語で記入すること。タイプ入力する場合は、印刷時に文字が切れないよう注意すること。
2．氏名はローマ字の活字体を使用し、必ずパスポートと同一の記載とすること。