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電離放射線漏洩Ｘ線測定報告書
事
業
所
事 業 所 名 称
Ｘ
事業所の所在地
管 理 者 氏 名
制 作 者 名
線
Ｘ線装置の名称
装
Ｘ線管の名称
置
用
〒
TEL
製造番号
製造番号
途
撮
測 定 年 月 日
連 続：
短時間：
短時間：
平成 年
測
温
名
度
称
型
式
定
格
条
件
影
月
・
KV.
KV.
KV.
日
透
: ～
視
・
mA.
mA.
mA.
治
療
Sec.
Sec.
天
:
候
測
定
器
℃
湿
度
％
気
圧
hPa
定
記
録
測
測
定
定
条
者
件
製造番号
被写体
Ｘ線作業主任者登録
No.
号
管理責任者
作業環境測定士登録
No.
(第1種)
担
当
号
担
当
名
第1種放射線取扱主任者No.
立
条
合
者
名
件
１:測定点ｱﾙﾌｧﾍﾞｯﾄは、透視撮影の時管理区域内(撮影室の中)に補助
者がいると想定した場合最も被爆すると思われる位置で測定した値
を記入する
２:短時間撮影時は健政発第20号の手順で漏洩線量を評価する
撮
影
条
件
KV.
mA.
測
撮
影
条
件
KV.
mA.
Sec.
レンジ
測定点
測定値
μSV/h
算定値
影
条
件
KV.
mA.
Sec.
レンジ
定
撮
測定点
Sec.
レンジ
測定値
μSV/h
算定値
測定点
測定値
μSV/h
算定値
結
果
Ｂ
Ｇ
測定機関住所名
〒
μSV/h以下
曝射回数
Tel
印
回