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当社ではフィルターの「訪問販売」や「多量のご購入のお勧め」は致しておりません。　当社製以外のフィルターをご使用になった場合、機能・性能の低下、本体の故障を招くことが
ございます。類似品にはご注意ください。　７５･１００･１２５･１５０Ｍ４ 丸型レジスター用
交換フィルターのお申し込みについて
グリル収納時
グリル引出し時
このたびは、ご購入いただきありがとうございました。
ＦＡＸにてお申し込みをされる場合は、この用紙の裏面に
必要事項をご記入の上、当社までご返送ください。
■お申し込み方法について
□ＴＥＬ　０６－６７２４－０３３１
□ＦＡＸ　０６－６７２４－０３４１
□ONLINE SHOP　http://www.daikenplastics.co.jp/shop.html
□MOBILE SHOP http://www.daikenplastics.co.jp/mobileshop.html
MOBILE
SHOPは
こちら→
■お支払方法について
代金引換
□宅配業者が商品をお届けに伺った際に、お買い上げ総合計金額を
宅配業者にお支払いください。（カード決済不可）
□代引手数料が別途必要になります。
【代引手数料】一律　３００円 （税抜）
銀行振込
□振込先：三菱東京ＵＦＪ銀行
※口座番号は折り返しご連絡させていただきます。
□前払いとなります。（振込用紙は発行しておりません）
□ご注文確定後、７日以内にお買い上げ総合計金額をお振込ください。
ご入金が確認出来次第、発送させていただきます。
□振込手数料はお客様ご負担でお願いします。
□お振込みご名義は、ご注文者様のお名前でお願いします。
事情により名義人が異なる場合は、必ず事前にご連絡をお願いします。
■配送方法・送料について
□一件のご注文につき下記送料をご負担いただきます。
地域詳細
送料
北海道
１,５００円（税抜）
佐川急便
青森県・岩手県・秋田県
１,１００円（税抜）
宮城県・山形県・福島県
１,０００円（税抜）
上記以外
５００円（税抜）
※沖縄県・離島地域のお客様は折り返しご連絡させていただきます。
■商品の発送について
□代金引換の場合　ご注文確定後、３営業日中に発送いたします。（土日祝は除く）
□銀行振込の場合　ご入金確認後、３営業日中に発送いたします。（土日祝は除く）
※配送上の都合により到着が遅れる場合もございます。予めご了承ください。
■返品・交換について
□お客様のご都合による返品・交換はお受けできませんので、予めご了承ください。
ただし、ご注文内容と商品が違う場合、商品が破損・汚損していた場合は、お手数ですが、
商品到着後７日以内に当社まで代金着払いにてご返送ください。
※価格は2014年4月1日現在のものです。原材料などの価格変動に伴い予告なく値段改定する場合がございます。
また、製品仕様を予告なく変更する場合がございます。予めご了承ください。
C14112502E
▲　送信前にもう一度ご記入内容をご確認ください　▲
ＦＡＸ:０６-６７２４-０３４１
大建プラスチックス株式会社
お申し込み用紙
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お申し込み日
年　月　日
ふりがな
〒
都道
府県
－
市区
郡＿
ご 住 所
ＴＥＬ
－
－
お支払方法　（選択してください）
お届け希望日時
代金引換　銀行振込
□午前中
□16時～18時
月　日
製品タイプ
ＦＡＸ
品　番
75M4
KF-75M4-5
100M4
KF-100M4-5
125M4
KF-125M4-5
150M4
□12時～14時
□18時～20時
品名・寸法
－
※代引手数料および振込手数料は、
お客様の方でご負担いただきます。予めご了承ください。
□14時～16時
□19時～21時
価格 (税抜)
φ　５８㎜
１,５００円
φ　８１㎜
１,５００円
φ１０５㎜
１,５００円
KF-150M4-5
φ１３１㎜
２,０００円
75M4
A-75M4
φ　５８㎜
３００円
100M4
A-100M4
φ　８０㎜
３００円
125M4
A-125M4
φ１０５㎜
３００円
150M4
A-150M4
φ１３０㎜
４００円
フ（
ィ５
ル枚
タ入
ー）
防
虫
網
－
※ご希望に添えない場合も
ございます。予めご了承ください
数　量
合計金額(税抜)
セット
円
セット
円
セット
円
セット
円
枚　円
枚　円
枚　円
枚　円
※1 フィルターと防虫網の併用は出来ません。
※2 フィルターの取り付けには、取付枠・押え枠が必要になります。取扱説明書裏面の取替方法をご覧いただき
取付枠・押え枠の有無をご確認ください。後からの取り付けも可能です。
75M4
W-75M4
100M4
W-100M4
125M4
W-125M4
150M4
W-150M4
取
付
枠
･
押
え
枠
３００円
３００円
４００円
５００円
セット
円
セット
円
セット
円
セット
円
別タイプ用も合わせてお申し込みされる場合は下記にご記入ください。
製品タイプ
品　番
品名・寸法
価格 (税抜)
数　量
合計金額(税抜)
円
円
円
円
円
送 料 (梱包費含む)
代
引
手
数
料
表面参照
３００円
※お客様ご負担　※代金引換の場合のみ
円
円
お支払い 小計 金額
円
消　費　税
円
※フィルターは５枚入です
お支払い総合計金額
※価格は2014年4月1日現在のものです。原材料などの価格変動に伴い予告なく値段改定する場合がございます。
また、製品仕様を予告なく変更する場合がございます。予めご了承ください。
円
C14112502E