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記入例
様式第７号（第８条関係）
平成２６年
５月２０日
新座市太陽光発電システム設置費補助金交付申請 書
持参の場合は提出日を、郵送
の場合は発送日を記入してく
だ さ い。
（申請先）新座市長
（申請者）
〒３５２－８６２３
住
所
新座市野火止一丁目１番１号
フリガナ
ニイザ
申請者は申込者と同一人
と な りま す 。
氏
新座
申込受理通知書の右上に
電話番号
○
新印
座
花子
（自宅）０４８－４７７－１１１１
（携帯）０９０－××××－××××
記載された日付及び記号
を 記 入し て くだ さ い。
平成２６年
名
ハナコ
４月
９日付け新環収第
１１号で補助金の申込受理の通知を受
けた太陽光発電システム設置費補助事業が完了したので、新座市 太陽光発電シス
テム設置費補助金交付要綱第８条の規定により、関係書類を添えて 、下記のとお
り申請します。
記
【設置工事完了日又は建売住宅の引渡日】 平成 ２６年
【 電 力 受 給 開 始 日 】 平成 ２６年
１
工事完了日等
２
発電システムの
設置に要した費用
３
補助金交付申請
額
４
１５日
１１日
１，７７６，０００ 円（税込み）
１４８，０００円
※
太陽電池容量
４月
５月
１ｋ Ｗ 当た り ４万 円で 、 上限 額 は２ ０ 万円 です 。
３ ７ ０ ｋW
□□.□□
※小数点以下３位の値を四捨五入してください。
５
申 請 者本 人 の名 義 に限 りま す 。
補助金の振込先
金融機関名
にいざ
野火止
銀
行
信用金庫
農
協
支店
フ リ ガ ナ
ニイザ
口 座 名 義
（申請者本人）
新座
口座番号
１
２
普通
当座
０
ハナコ
花子
１
０
１
０
０
０