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MK59-D002
リ−カライザ−マルチⅣ-G 定期点検/修理依頼書
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手配番号　弊社担当　貴社名　部署名　ご担当者名　様　ご住所　TEL　−　−　FAX　−　−　製造番号　性能評価番号　貴社出荷日　２０　年　月　日　希望出荷日　２０　年　月　日　下記項目にチェックして下さい。
□定期点検費用以外に有償修理及び部品交換費が発生した際、３万円以下の場合修理・部品交換を了承する。
□定期点検費用以外に有償修理及び部品交換費が発生した際、３万円以上の場合見積書の提出を希望する。
返送品／出荷品　一覧表
・返送前に必ずデータを保存してください。
・※印がついているものは、必ず返送してください。
・※印以外のものについては修理が必要な場合のみ返送してください。別途料金になります。
No.
品名・型番
KC受入
(　/　)
台数
KC出荷
(　/　)
1
本体・マノメータ
台
台
台
2
外部プリンタ
台
台
台
3
キーボード
台
台
台
4
バリヤボックス
ヶ
ヶ
ヶ
5
微加圧安全装置
台
台
台
6
レギュレータ
台
台
台
7
窒素ボンベ用ハンドル
本
本
本
8
液相部温度センサ
本
本
本
9
気相部温度センサ
本
本
本
10
配管用センサ
ヶ
ヶ
ヶ
11
センサ延長コード
本
本
本
12
エジェクタ
ヶ
ヶ
ヶ
13
圧力ゲージ
ヶ
ヶ
ヶ
14
安全弁
ヶ
ヶ
ヶ
(加圧用50kPa以上で作動)
備考
(不具合等記入)
MK59-D002
2/2
No.
品名・型番
15
安全弁
16
KC受入
(　/　)
台数
KC出荷
(　/　)
ヶ
ヶ
ヶ
窒素用ホース
本
本
本
17
計測用ホース
本
本
本
18
加圧アダプタ　3種類
本
本
本
19
減圧センサ
本
本
本
20
減圧ゲージ
本
本
本
21
減圧アダプタ
本
本
本
22
排気用ホース
本
本
本
23
微加圧検出ホース
本
本
本
24
排気パイプアダプタ
ヶ
ヶ
ヶ
25
排気用通気口
ヶ
ヶ
ヶ
26
検査用フランジA
枚
枚
枚
27
検査用フランジB
枚
枚
枚
28
報告書作成ソフト
枚
枚
枚
29
その他
(SF二重殻加圧用30kPa以上で作動)
確認印
メモ
確認印
確認印
生産管理
出荷担当
備考
(不具合等記入)
株式会社工技研究所