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アルブミンの適性使用!
岡山大学医歯薬学総合研究科
森松博史
晶質液の薬価（/500ml）
リンゲル液
維持液
後発品
新世代
晶質液の薬価（/500ml）
リンゲル液
維持液
後発品
新世代
118円
184円
105円
254円
膠質液の薬価（/500ml）
HES
アルブミン
膠質液の薬価（/500ml）
HES
アルブミン
820円
5275*2
＝10,550円
12.8倍！！！
血液製剤の薬価
照射赤血球濃厚 新鮮凍結血漿- 照射濃厚血小板液-LR「日赤」
LR「日赤」
LR「日赤」
（200ml由来140ml）
（200ml由来120ml）
（10単位200ml）
血液製剤の薬価
照射赤血球濃厚 新鮮凍結血漿- 照射濃厚血小板液-LR「日赤」
LR「日赤」
LR「日赤」
（200ml由来140ml）
（200ml由来120ml）
（10単位200ml）
8,618円
8,706円
77,270円
Expensive!!!
輸血に伴う診療報酬
• 輸血検査料：約3,000円
• 輸血料：約4,500円
• 輸血管理料：2,000円or700円
Total 10,000円になることも!
岡山大学病院での
術中輸液・輸血調査
TACTICS
!
Transfusion And Colloids Therapy: Intra-operative, multi-Center Survey
膠質液、輸⾎血投与患者
尿量（ｍ
ｌ）
晶質液（ｍｌ）
HES（ｍｌ）
５％アルブミ
ン（ｍ
ｌ）
RCC（ｍ
ｌ）
500
280
350
280
年齢
ASA
⿇麻酔時間(分)
出⾎血量（ｍ
ｌ）
77
2
841
1160
3100
7150
1000
63
3
337
170
330
4150
500
34
1
454
500
360
4800
500
62
3
640
750
320
2100
55
3
506
1200
3100
1480
69
2
466
700
900
2150
76
2
124
0
150
1730
280
73
3
613
340
0
855
280
33
2
237
30
760
1400
400
79
2
253
320
220
1350
1000
63
2
694
1155
1430
5550
500
64
2
336
0
80
2500
500
55
1
328
545
1020
3600
500
65
2
1036
600
1510
5350
500
83
3
344
1000
200
1450
560
500
280
280
出血量1100∼1200ml
晶質液
HES
アルブミン
輸血
Total
患者A
7150
1000
500
280
8930ml
患者B
5500
500
6000ml
患者A
• 晶質液 7150ml＝150*14.3＝2,145円
• HES 1000ml = 820*2=1,640円
• アルブミン500ml = 10,550円
• 輸血 280ml = 17,234円+10,000円
41,500円
患者B
• 晶質液 5500ml 150*11 = 1,650円
= 820円
• HES 500ml
2,470円！
患者A
• 晶質液 7150ml＝150*14.3＝2,145円
• HES 1000ml = 820*2=1,640円
• アルブミン500ml = 10,550円
• 輸血 280ml = 17,234円+10,000円
41,500円
患者A
• 晶質液 7150ml＝150*14.3＝2,145円
• HES 2000ml = 820*4=3,280円
41,500円
5,425円
アルブミン・輸血は
とっても高価！！！
膠質液を上手に使うことは
Cost Saving？！？！
本日のOutline
• Pre SAFE era!
• SAFE study (2004)!
• Post SAFE era
本日のOutline
• Pre SAFE era!
• SAFE study (2004)!
• Post SAFE era
Robert et al. BMJ 1998; 317: 235-40
Cochrane Review 1998
24 RCTs 1204名
Intervention
Control
Relative Risk
98/596 (16.4%)
58/608 (9.2%)
1.68 (1.26-2.23)
Hypovolemia
38/256 (14.8%)
26/278 (9.4%)
1.46 (0.97-2.22)
Burn
19/81 (23.5%)
8/82 (9.8%)
2.40 (1.11-5.19)
Hypoalbuminemia
41/259 (15.8%)
24/248 (9.7%)
1.69 (1.07-2.67)
Total
Cochrane Review 1998
• アルブミンは予後を悪化させる！!
• アルブミンは使用するべきでない！
Wilkes et al. Ann Intern Med 2001; 135: 149-164
Wilkes Review 2001
55 RCTs 2958名
Total
Surgery or Trauma
Intervention
Control
Relative Risk
273/1456
(18.8%)
252/1502
(16.8%)
1.11 (0.95-1.28)
87/650 (13.4%) 78/689 (11.3%) 1.12 (0.85-1.46)
Burn
24/95 (25.3%)
15/102 (14.7%) 1.76 (0.97-3.17)
Hypoalbuminemia
27/184 (14/7%)
17/173 (9.8%) 1.59 (0.91-2.78)
Wilkes Review 2001
• アルブミンは安全である！!
• 大規模研究が必要である！
Vincent et al. Ann Surg 2003; 237: 319-334
Vincent Review 2003
Odds Ratio (95% CI)
Total (n=291,433)
2.37 (2.10-2.68)
Hospitalization
2.02 (1.52-2.70)
Cardiac surgery
2.16 (1.47-3.16)
Non Cardiac surgery
2.80 (2.18-3.58)
Renal Dysfunction
2.48 (2.11-2.91)
Vincent Review 2003
• 低アルブミン血症は予後が悪い！!
• 低アルブミン血症にアルブミンを使うかど
うかの研究が必要！!
• アルブミンの使用をやめる必要はない！
本日のOutline
• Pre SAFE era!
• SAFE study (2004)!
• Post SAFE era
Finfer et al. N Engl J Med 2004; 350: 2247-56
SAFE study 2004
• Background
• アルブミン論争
• Objective
• ICUでの輸液負荷でのアルブミンは生食と
比べてSAFEか？
• Design
• 前向き無作為比較試験
SAFE study 2004
• 施設
• 16 centers in Australia and New Zealand
• 対象
• 18歳以上、ICUで輸液負荷の必要な人
• 介入
• 4% albumin or 0.9% normal saline
• 投与量は自由
SAFE study 2004
• 評価項目
• Primary: 28 day mortality
• Secondary: Survival time, New organ
failure, etc.
Day 1
Day 2
Day 3
Day 4
Albumin
1183 (973)
602 (892)
268 (554)
192 (427)
Saline
1565 (1536)
954 (1484)
348 (753)
228 (642)
• アルブミンの方が輸液量が少ない！!
• 一日投与量が一日目でも1500ml！!
• アルブミンと生食は1:1.5！
SAFE study 2004
Albumin
Saline
RR
P value
726/3473
(20.9%)
729/3460
(21.1%)
0.99
(0.91-1.09)
0.87
Trauma
81/596
(13.6%)
59/590
(10.0%)
1.36
(0.99-1.86)
0.06
Severe
Sepsis
185/603
(30.7%)
217/615
(35.3%)
0.87
(0.74-1.02)
0.09
Total
SAFE study 2004
• アルブミンはSAFEである！
SAFE Studyまでのまとめ
• アルブミンはSAFEだ！!
• 対象によって予後が違うかも？？？!
• 低アルブミン血症？!
• 頭部外傷？?!
• 敗血症???
本日のOutline
• Pre SAFE era!
• SAFE study (2004)!
• Post SAFE era
SAFE sub-studies
• SAFE Hypoalbuminemia!
• SAFE Traumatic brain injury (TBI)
BMJ 2006; 333: 1044
SAFE Baseline
Albumin
• <2.5g/dLの群の調整 Odds ratio 1.30 (1.16 to
1.51; p=0.0009)!
• アルブミン0.1g/dLの低下 1.02 (1.01 to 1.03;
p<0.0001) 元々の低アルブミン血症は予後が悪い！
Multivariate analysis
Albumin as binary
Odds ratio
P value
Albumin vs Saline
1.000
(0.869 to 1.151)
0.999
Albumin as
continuous
Odds ratio
P value
Albumin vs Saline
0.995
(0.864 to 1.145)
0.944
アルブミンと生食に有意差なし！
SAFE baseline
• 低アルブミン血症は予後が悪い！
• 低アルブミンにアルブミンを投与しても予後
は変わらない？
N Engl J Med 2007; 357: 874-84
28 Day Mortality
Albumin
61/231
Total
(26.4%)
55/160
GCS 3-8
(34.4%)
6/53
GCS 9-12
(11.3%)
Saline
RR
36/229
1.68
(15.7%) (1.16-2.43)
30/158
1.83
(18.9%) (1.23-2.71)
5/44
0.99
(11.4%) (0.33-3.05)
P value
0.005
0.002
0.99
Severe Traumatic Brain Injuryではアルブ
ミンは予後を悪化させるかも？
1998 Cochrane Review
2001 Wilkes Review
×
△
2003 Vincent Review
2004 SAFE Study
2006 SAFE Baseline albumin
2007 SAFE TBI
○
？
To be continued...
アルブミン
28日死亡率
90日死亡率
31.8%
41.1%
晶質液
RR
P Value
32.0%
1.00
(0.87-1.14)
0.94
43.6%
0.94
(0.85-1.05)
0.29
敗血症患者でアルブミンを3.0g/dLに保つようにしても
予後は変わらない
本日のOutline
• Pre SAFE era!
• SAFE study (2004)!
• Post SAFE era