1. No category

書式皿
正中 ・尺骨・ 榛骨神経損傷 (
障害 )の機能評価表
カルテ No.
(男・ 女 ) 年 令 (
患者名
o
診 断
受傷 日
検査日
年
日
月
初診日
手術日
検者名
1.受傷原因 。 切 創 (
)
，刺創， 挫創，圧迫，そ の他 (
皿. 受傷直後の処置-
N. 受傷より初診までの処置
V. 知覚機能評価:図は共通書式 8(
5
7，5
8頁 )を使用する
計 調)
1 値
11
moving-2PD
町 立
s
t
a
t
i
c
2
P
D
mπ1
SO
Semmes-W
e
i
n
s
t
e
i
n
尺骨神経
S2
P
movi
n
g
-2PD
ロ1m
s
t
a
t
i
c
2
P
D
mロ1
SO
SemmesW
e
i
n
s
t
e
i
n
侠骨神経
Sl
Sl
S3
S4
C
S2
P
S3
S4
C
1
movi
ng-2PD
汀 汀l
s
t
at
i
c-2PD
mm
SO
Semmes-W
e
i
n
s
t
e
i
n
Sl
P
S2
S3
S4
C
V
I
. 自律神経障害 :(
無，有)
V
I
I
. 筋力テス ト・共通書式 7(
5
6頁)を使用する
V
I
I
I
. 運動機能評価
計
担4
評価
値
評価対象 筋 (
正中神経
MMT (
)X5
MO
M1
M2
M3
M4
x100
評価対象筋(
尺骨神経
MO
M1
M2
M3
M4
MMT (
)X5
X 1
0
0
評価対象筋 (
榛骨神経
MO
M1
M2
M3
M4
M M T(
)X5
X 1
0
0
*母指対立機能は共通書式 6(
5
5頁 )を 用いる.
X
. ピンチカ
右
(
母・ 示指問指腹つまみ)右
左左左
I
X
. 握力
刃. 電気生理学的検査
(
k
g，mmHg)
(
k
g，g)
(
k
g，g)
(
母・小指問指腹つまみ)右
6
0，6
1頁)
共通書式 9(
-9-
日
日
日
I
I
. 損傷部位.共通書式 8(
57，5
8
頁)を 使用する
正中 神経
月一月一月
患側(右 ・左 ・両倶
年 一 年一 年
利き手(右・左)