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表　面
真庭市奨学生貸付申請書
学
校
区
分 高校等 ・ 大学 ・ 短大 ・ 専修学校 貸
付
月
額
円
貸 付 け を 希 望 す る 期 間 平成　年　月　日　から　平成　年　月　日　まで
ふ
り
が
氏
な
生　年　月　日
名
昭和・平成　年　月　日
本
現
住
所
人
自
宅
住
所
〒
在学中の居住地の住所。部屋番号まで正確に記入してください。
〒
電話番号
（　）　－
電話番号
（　）　－
電話番号
（　）　－
書 類 送 付 先 □　現住所へ送付して下さい　□　自宅住所へ送付して下さい
休学・転校・退学・身分の異動等も理由を付してもれなく記載すること
本
人
の
履
歴
平成　年　月　日 立　高等学校入学
平成　年　月　日
平成　年　月　日
平成　年　月　日
平成　年　月　日
進
学 所
在
（
在
学 学
校
）
学
校
都道
地
府県
名 ※国立・公立（　立）・私立
学部・学科（科）
平成　年　月入学・平成　年　月卒業予定　年課程（4月現在　第　学年）
氏　名
続柄
本
人
と
生
計
を
一
に
す
る
家
族
生年月日
同居
の区
別
M.T.
S.H
年　月　日同・別
M.T.
S.H
年　月　日同・別
M.T.
S.H
年　月　日同・別
M.T.
S.H
年　月　日同・別
M.T.
S.H
年　月　日同・別
M.T.
S.H
年　月　日同・別
M.T.
S.H
年　月　日同・別
M.T.
S.H
年　月　日同・別
勤務先・学校名
※世帯のうち、納税義務者全員に市税の滞納はないですか。
現住所
前年の収入金額
は　い　・　い　い　え
□　受給中（予定含む）　□　出願中 □　出願していない
※他の奨学金制度を利用していま
（該当する項目にチェックを入れてください）
すか。
制度名称（　）　月額（　円）
裏面もご記入ください。
所得金額
認
定
欄
世帯人数
貸与期間
年　月　～　年　月
※認定欄は記入しないでください
収入基準額
充足率
判定
貸与月額
申請番号
決定番号
裏　面
奨学金を希望する理由
学習に対する意欲等
以上の記載事項に相違ありませんので真庭市の奨学生として採択していただきたく申請します。
真庭市長　様
平成　年　月　日
〒　－
本　人
住所
保　護　者
住所
氏名
印
氏名
印
氏名
印
〒　－
〒　－
連帯保証人
住所
（連絡先）
〒　－
連帯保証人
（　）　－
氏名
印
住所
（連絡先）
（　）　－
真庭市教育委員会が奨学生認定に関して、必要に応じ世帯員の住民基本台帳閲覧及び市税の納付状況を
調査することを同意します。
平成　年　月　日
本人氏名
印
注　○申込者は太枠内を記入してください。
○不採用、採用取消又は申請を辞退した場合には、申込書類等の返済は一切いたしません。
○この申込書及び添付書類に記入されている個人情報については、真庭市奨学金業務のためのみに利用するものであって、
その他の目的に使用することは一切ありません。