■ソーラーカーレース鈴鹿2014 MS共済会申込書・ピット要員登録申請書 私達は、本大会に出場するにあたり、「特別規則書」に定められたMS共済会加入を申請いたします。 提出期限:2014年7月1日(火)必着 ●参加クラス ●チーム名 ※チームメンバーはエントラント、ドライバーを含め最大8名までとします。 ※ ドライバーはピット責任者を兼ねることはできません。 ※エントラントとドライバーは印鑑が必要です。ピット要員は、印鑑は必要ありません。 ( )内には、エントラントはE、第1ドライバーはD1、第2ドライバーはD2、第3ドライバーはD3、 ピット責任者はPO、ピット要員はP をご記入下さい。 ( ) フリガナ 氏 名 印 住所 〒 [2014年度有効のMS共済会に加入済みの場合] ( ) SMSC・TRMC-Sライセンス No. フリガナ 氏 名 印 住所 〒 [2014年度有効のMS共済会に加入済みの場合] ( ) SMSC・TRMC-Sライセンス No. フリガナ 氏 名 印 住所 〒 [2014年度有効のMS共済会に加入済みの場合] ( ) SMSC・TRMC-Sライセンス No. フリガナ 氏 名 印 住所 〒 [2014年度有効のMS共済会に加入済みの場合] ( ) SMSC・TRMC-Sライセンス No. フリガナ 氏 名 住所 〒 [2014年度有効のMS共済会に加入済みの場合] ( ) SMSC・TRMC-Sライセンス No. フリガナ 氏 名 住所 〒 [2014年度有効のMS共済会に加入済みの場合] ( ) SMSC・TRMC-Sライセンス No. フリガナ 氏 名 住所 〒 [2014年度有効のMS共済会に加入済みの場合] ( ) SMSC・TRMC-Sライセンス No. フリガナ 氏 名 住所 〒 [2014年度有効のMS共済会に加入済みの場合] SMSC・TRMC-Sライセンス No. *エントラントがドライバーを兼任する場合、ドライバー分の7,000円のみとなります。 区 分 □4時間耐久 □5時間耐久 参加料 36,000円 38,100円 30,900円 □学生チーム \ 合 計 ドライバー エントラント&ピット要員 7,000円× 人 500円× 人 \ ¥ 合計 \ \ チーム入金額 過不足金 ¥ 入金日 MS共済会費小計 \ 月 日 □過不足あり □連絡 □返金・徴収 [事務局最終確認印]
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