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MYスクールキャンプ
参加申込書
下記の申込書に必要事項をご記入の上、
同封の返信用封筒にてご返送または FAXください。
お申し込み手続きが完了しましたら、
「 予約完了のお知らせ」をご 郵送 致します。
日程 6/21（土）∼22（日）1泊2日
FAX
092-262-8669
申込締切 6月 16日（月）必着
フリガナ
性別
生年月日
氏名
男 ・ 女
H 年 月 日（ 歳）
〒
現住所
自宅TEL
本人携帯
ー ー
ー ー
メールアドレス
高等学校（３年）
高校名
ご参加者様記入欄
無料送迎バス利用
無料送迎バス
降車利用地
体験授業
希望学科
（コース）
利用する（帰りのみとなります） ・ 利用しない
□小倉
□若松
□柳川
□久留米
□伊万里
□唐津
□松浦
□荒尾
□歯科衛生士科
□柔道整復科
□鍼灸科
□理学療法科
□阿蘇
□光の森
□菊池
□山鹿
□広島
□作業療法科
□救急救命科
□スポーツ科学科
□医療事務ビジネス科
□薬業科
□保育士・幼稚園教諭コース
今までに福岡医健の体験入学に参加したことがありますか？ □はい □いいえ
□一人で参加 □友達と参加
※お友達の申込書も別途必要になります。
フルネームでご記入ください
お友達氏名
【備考】※アレルギー等ございましたら、こちらへご記入ください。
保 護 者 様 記 入 欄︵
フリガナ
本人との続柄
氏名
必須︶
※
自宅TEL
印
緊急連絡先
※このツアーのお申し込みには、保護者様の同意および捺印が必要です。
※同封の返信用封筒にてご返送、またはFAXください。
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FAX 092-262-8669
〒812-0032 福岡市博多区石城町7-30 TEL：092-262-2119 E-mail:[email protected]