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東燃ゼネラルOB会団体保険の
保険金請求方法
コピーしてご使用ください。
東燃ゼネラルグループOB会団体保険 事故報告書
以下のいずれかの方法でご報告ください。
〈FAX先〉
インシュアランス マネジメント サービス 行き
FAX：03-3666-9504
〈提出先〉
㈱損害保険ジャパン 御中
証券番号
保険期間
平成26年5月1日∼平成27年5月1日
傷害保険
傷害保険
（夫婦コース）
（個人コース）
モービル石油M友会
ゼネラル社友会
交通事故傷害保険
ゴルファー保険
全東燃OB会
NUC OB会
フリガナ
フリガナ
男
女
ご加入者との
関係
本 人
事 故 発 生 日 時
配偶者
子 供
都 道
（疾病の場合不要）
勤務先TEL
（ ）
携帯電話
（ ）
親
自宅
その他
その他
府 県
かかった医療機関
他の保険
年 月 日
（ 歳）
自宅TEL
（ ）
年 月 日 時 分頃
（疾病の場合発病日）
傷 病 程 度
明 大 昭 平
キリトリ線
日中のご連絡先
〒
TEL （ ）
通院あり
有
有 → 会社名 保険の種類
無
手術あり
手術名
入院あり
疾病（病気）の場合は発病までの経緯も含めこの欄にご記入ください。
●IMSにて別途追加情報を補記し、損保ジャパンへ報告します。
損害保険ジャパンの個人情報の取扱いについて
21
ケガのみ
ご報告者は上記の個人情報の取扱いについて同意のうえ、
ご報告ください。
ケガ以外
『保険金請求書』
に必要事項を記入いただき、
損害保険ジャパン サービスセンター（SC）に
ご返送ください。
詳細は保険金請求書に同封の
『保険金請求のご案内』
をご覧ください。
書類審査後に損害保険ジャパンより通常2∼3週間で指定口座に保険金をお支払いします。
損害保険ジャパンより保険金支払通知を送付します。
※書類審査にお時間がかかる場合があります。
※審査内容によってはお支払いできない場合が
あります。
事 故 の 連 絡 先
株式会社損害保険ジャパン 事故サポートデスク
フリーダイヤル 0120-727-110
受付時間：24時間 365日
〈取扱代理店〉
株式会社 インシュアランス マネジメント サービス（IMS）
リテール営業部宛
〒103-0001 東京都中央区日本橋小伝馬町 10-11 日本橋府川ビル 5F
フリーダイヤル
19
受付者名
生年月日
損害保険ジャパン サービスセンター（SC）より
『保険金請求のご案内』の書類一式を送付します。 ）
ご報告者名
年 月 日
事 故 発 生 場 所
事故内容
（
ご 住 所
4
報告が遅れますと
お支払いできない
ことがあります。
︵被保険者名︶
3
ケガや病気をされた方
2
エッソ恵寿友会
お名前
P.21『事故報告書』
に必要事項をご記入いただき
FAXで事故報告
団体医療保険
団 体 名
お名前
保険金請求事故発生
の日からその日を含めて
（詳細はP.20のインターネット事故受付サービスのページをご参照ください。）
3 0日以 内に報 告を
お願いします。
IMSへ電話で事故報告
年 月 日
IMS受付日
911313E205
保険種目
ご報告者名
または
ご加入者名
1
損保ジャパン事故サポートデスクへ電話
IMSのHPで事故報告
報 告 日
0120-36-6674
FAX
受付時間：平日の午前9時から午後5時まで
03-3666-9504