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公益社団法人 日本臨床工学技 士会 御中
保険 会社 提 出用
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申込人 (加 入者〉
および被保険者は、募集文書または損保 ジヤバンのホームページ(ht● ″www sompoう apan CO」 oXこ 掲載の個人情報の取扱に同意 します。
☆0項 目は告知事項です。事実と興なる内容を記載 した場合や事実を記載しなかつた場合には、ご契約を解除し保険金をお支払いできないことがありますので、ご注意ください。
ん(傷 書総合保険)の 死亡保険金は、被保険者の法定相続 人にお支払い たします。
傷書あんしんく
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んにご加入の方は,別 途、告知書の提出が必要です。
ん、長期休業あんしんく
ん、休業あんしんく
医療あんじんく
「
ので
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、記入の上 、後送ください。
を送付
当社よりあらためて 告知書」
なお、告知書の記入内容によつては、お引受内容を制限させていただく場合がございます。予めご了承ください。
(※ )保 険期 間 中途でのご加入の場 合 、毎 月 20日
までの受付分は、受付 日の翌 月 1日 午 後 4時 から
の保険 開始となります。
保 険 期 間 :平 成 26年 2月 1日 (※ )午 後 4時 ∼ 平 成 27年 2月 1日 午 後 4時
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□ 申込日をご言
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被保険者①
会 員 本 人
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氏
名
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リガナ
住
所
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番号 性別 生年 月 日・年齢を珈 入 、また、加入を希望する型に○印を記 入のうえ、
臨 工 会員番号 確 所 輔
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鋼
所属 技 士 会 名
加 入 者 ご■ 名 またはご捺 印 Im
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臨床 工 学技 士
☆職 業 職種名
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新 団体 医療保 険
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長期休 業あんしんく
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生年 月 日
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団体長期障害所得補償 保険
所得補償 保険
被保険者②
☆ご家族の加入を希望される場合は、下記項 目についてもごla入 ください
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リガナ)
氏
性
名
☆職業 職種 名
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2女
別
加 入 希 望 型
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保
氏
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名
種
類
5
歳
加 入 希 望 型
4親
兄弟姉 妹 i61そ の他 同居の親族
☆職 業 職種 名
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生年 月 日
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添付
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険
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年 齢
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加 入 希 望 型
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医療
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生 年月 日
医療
男 12.女
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5:見 第 姉 妹 6:´ の
☆職 業 職種 名
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加 入 希 望 型
12:配 偶 者 131こ ども .4‐ 親
続 柄
名
歳
齢
医療
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性
類
種
ん
医
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リガナ
氏
険
日 年
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傷害総合保 険
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会 員 本 人 以 外
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保
加 入 希 望 型
月
傷害
類
年
41平
傷害
種
13:昭
傷害
険
生 年月 日
．Ｂ
保
―
131こ とも 牛 親
5'兄 弟姉妹 olそ の他同居の親族
12配 偶者
続 柄
B21
に記入をお願いします。
「☆他の保険契約等記入欄」
他の保険契約等がある場合は、別紙の
※別証
記入いただいた場合は、別紙も同時にFAXく ださいますよう、お願いいたします。
★加入依頼書 下段で「☆他 の 保険契約あ り(○ )」 と記入され た場合 、
この 用紙 にご記 入 の上 、加入依頼書 と共にFAXし てください 。
株式会社 損害保険ジャバ ン
宛
別
☆他 の 保険契約等記 入欄
記入 日
平成
年
紙
日
月
911312E629
証券番号
加 入者 氏名
【重要】☆の項 目は「告知事項」です。事実と異なる内容を記載 した場合や事実を記載しなか つた場合 には、ご契約を解除 し
保険金をお支払 いできないことが ありますので、ご注意ください。
(告 知された内容 のご確認のため、本書面を加入依頼書と共に保管してください 。)
(被 保険者 が複数 の 場合 は、被保険者 ごとにご記入ください 。)
被保険者
被保険者 ①
被保険者 名
被保険者 名
会社 名
会社 名
保険種類
保険種類
満期 日
平成
満期 日
日
年
平成
保険金額
(
(
)円
入院保険金 日額
(
(
)円
通院保険金 日額
(
(
入院保険金 日額
通院保険金 日額
被保険者 名
被保険者 名
会社 名
会社名
保険種 類
保険種類
通院保険金 日額
平成
満期 日
保険金額
(
入院保険金 日額
(
通院保険金 日額
(
年
円
万 円 円
入院保険金 日額
年
川一 凋 凋
保険金額
平成
日
被保険者
③
満期 日
月
円
汚 凋 凋
)万 円
保険金額
年
「他 の保険 契約等」とは、以下をいいます 。
一
(※ )傷 害保険 の場合 、傷害総合保険 、普通傷 害保険 、積 立 傷害保険等 、この保険 契約 の全部または 部 に対して支 払責任 が 同じで
ある他 の保険契約または共済 契約をいいます。
(※ )新・団体 医療保険 の場合 、医療保険 、がん保険 、傷害保険 、各種商 品の入院 特約等 、この 保険 契約 の全部または 一 部 に対 して
支払責任 が 同じである他 の 損害保 険 のご契約または共済契約をいいます 。
(※ )所 得補償 保険 、団体 長期障害所得補償 保険 の場 合 、所得補償保険 、積 立 所得補償 保険 、団体 長期 障害所得補償保険等 、この
保険契約 の全部または 一 部 に対 して支 払責任 が 同じである他 の保険契約または共済契約をいいます 。