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別記様式第 1 号（第 4 条関係）
熊本県ＰＲ事業者登録申請書
平成２６年
≪熊本県から委託を受けくまモンのイラスト等の利用許諾事務を行う者≫
日本トータルテレマーケティング株式会社
くまモン利用許諾事務局
８月
１日
申請主体に応じ、削除、取り消し線による
抹消等の処理をお願いします。
様
私（私を代表者とする法人・団体）は、熊本県キャラクターくまモン・くまもとサプライズロ
ゴの利用許諾申請にあたり、それらの利用に関する規程に定める内容を承諾のうえ、下記及び添
付書類のとおり熊本県ＰＲ事業者としての登録を申請します。
申請者が個人の場合、この欄は空欄
となります。
記
○申請者
〒123-4567
住 所
熊本市中央区水前寺●●クマモトケンチョウカブシキガイシャ
（フリガナ）
法人・団体名
押印を忘れずお願いします。
熊本県庁株式会社
（フリガナ）
ダイヒョウトリシマリヤクシャチョウ ケンチョウ
申請者氏名
代表取締役社長
県庁 太郎
印
法人・団体の代表者職氏名
申請者がどのような事業を行って
いるかをお書きください。適宜パン
フや資料を追加してください。
○事業の概要
個人・法人・団体の
タロウ
衣服の製造販売（詳細は別添会社パンフレットのとおり）
事業目的
30,000,000 円
資本金額
平成 23 年
平成 24 年
平成 25 年
150,000,000 円
160,000,000 円
150,000,000 円
直近３事業年度
の
売 上 高
ＵＲＬ
20 名
従業員数
http://www.kumamoto-kentyo.com
○担当者連絡先（本申請又は各種調査に係る窓口）
※熊本県ＰＲ事業者登録に係る連絡先となりますので責任ある回答のできる方をご記入ください。
（フリガナ）
所属名
住
所
電話番号
e-mail アドレス
エイギョウブ
営業部
（フリガナ）
職氏名
シュニン ケンチョウ ハナコ
主任 県庁 花子
〒123-4567
熊本市中央区水前寺●●096-123-●●●●
[email protected]
FAX 番号
096-111-●●●●
第 4 条に定める関係書類の 1
暴力団の排除に係る誓約書兼同意書
私（私を代表者とする法人・団体）は、熊本県ＰＲ事業者登録申請及び熊本県キャラクターく
まモン・くまもとサプライズロゴの利用許諾申請を行うにあたり、下記の事項を誓約します。
また、私（私を代表者とする法人・団体の役員）が暴力団と関係があるか否かについて調査す
るため、本誓約書兼同意書及び役員一覧表を、貴職が熊本県警察に提供することに同意します。
記
１
私（私を代表とする法人・団体）は、暴力団または暴力団員と一切関係はありません。
２
前項に反したことにより、貴職が熊本県キャラクターくまモン・くまもとサプライズロゴの
利用許諾の取消し等を決定した場合は、その決定に従います。
平成２６年
熊 本
県
知
事
住
１日
申請者が個人の場合、この欄は空欄
となります。
様
所
熊本市中央区水前寺●●-
法人・団体の名称
熊本県庁株式会社
（フリガナ）
法人・団体の代表者又は個人事業者の氏名
生年月日
８月
大正・昭和・平成４０年
●月
ケンチョウ タロウ
県庁
●日
太郎
生
印
第 4 条に定める関係書類の 2
役員一覧表
役員（業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者）の氏名及び役名等
フリガナ
氏
名
ケンチョウ タロウ
県庁 太郎
ウキ ジロウ
宇城 二郎
タマナ サチコ
玉名 幸子
役職名
常勤・非常勤
の
別
生年月日
住所
代表取締役社長
常勤
S40.●.●
熊本市●●区××××
取締役
常勤
S41.×.×
宇城市△△△
顧問
非常勤
S30.□.□
玉名郡▲▲町◇◇
申請者が団体の場合、団体の長、長
を補佐する者、その他団体内での主
要な役職の方についてお書きくだ
さい。
申請者に応じ、提出書類を確認さ
れ、チェックをお願いします。
熊本県ＰＲ事業者登録申請に係るチェックリスト
【申請に必要な書類】
※申請に必要な書類を表示していますので、添付した書類の□にチェックのうえ、このチェッ
クリストについても、併せてご提出ください。
申請者
書類名
熊 本 県 Ｐ Ｒ 事 業 者登 録
申請書
（別記様式第 1 号）
□
個人
□
団体
□
法人
□
行政団体
□
※特例
□
2部
□
2部
□
2部
□
2部
□
2部
□
1部
□
1部
□
1部
不要
不要
不要
□
1部
□
1部
不要
不要
不要
不要
□
2部
不要
不要
不要
不要
不要
暴 力 団 の 排 除 に 係る 誓
約書兼同意書（第 4 条に
定める関係書類の 1）
役員一覧表（第 4 条に定
める関係書類の 2）
履歴事項全部証明書（発
行日から 3 か月以内のも
の：写し可）
運転免許証等の、申請者
（代表者のもの）
□
1部
の 誕 生 日 が 確 認 でき る
身分証明書の写し
□
1部
熊 本 県 税 に 未 納 がな い
（団体のもの）
ことの証明書（その 6 証
明書）
□
1部
□
1部
□
1部
不要
不要
□
1部
□
1部
□
1部
不要
□
1部
□
1部
□
1部
□
1部
□
1部
□
1部
会 社 概 要 又 は 事 業内 容
が わ か る パ ン フ レッ ト
等の資料
返信用封筒（長 3、82 円
切手貼付、返信先記入）
●「※特例」とは、全県規模以上の参加者を集めるイベントの主催者が、そのイベントの告知物、
記録物又はイベントにおける無償配布物のみの利用許諾申請を行う場合のみ該当します（規程
第 3 条第 2 項に該当する場合を除く）。
※事務局使用欄
申請書受理日
添 付 書 類
記入者
平成
年
不足有
月
持参
郵送
□入力済
不足無
原 課 送 付
（送付日）平成
登
録
適
備
考
不適
日
年
起案済
月
日
通知日
（受理日）平成
平成
年
年
月
月
日
日
□入力済