1. No category

(
7
)
診断に難渋した腹腔鏡補助下残胃全摘術後に繰り返した
内ヘルニアの 1例
奈良県立医科大学消化器・総合外科学教室
中谷充宏，高山智隻，松本壮平，若月幸平，
榎本浩士，田仲徹行，右田和寛，中島祥介
A CASEOFINTERNALHERNIAREPEATINGAFTER
LAPAROSCOPY-ASSISTED TOTA L GASTRECTOMY FOR REMNANT
GASTRIC CANCER AND THE DIFFICULT Y OF ITS PREOPERATIVE
DIAGNOSIS
MITSUHIRONAKATANI
，TOMOYOSHITAKAYAMA，SOHEIM ATSUMOTO，KOHEIWAKATSUKI，
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中 谷 充 宏 他 7名
(
8
)
認めた.腹部は軟であり，腹膜刺激症状は認めな
諸 日
かった
R
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Y (以下， R
Y
) 再建は胃癌手術時の再建
及に伴い
1
)
入院後経過・上部消化管造影検査や腹部造影 CT検
近年，腹腔鏡下手術の普
査(
F
i
g
.
3
a
)では腹痛の原因を同定できなかった.絶食・
R-Y再建に起因する内ヘルニアの発症が
点滴加療を行ったが経過中に原因不明の急性肝炎を発
法として広く行われている
内ヘルニアは症状や画像所見が
症し， ICU管理にて保存的に治療を行った.急性肝
今
炎の治療後に経鼻チューブ留置による経腸栄養を検討
回，腹腔鏡補助下残胃全摘， RY再建術後に繰り返す
しチューブ先端を空腸空腸吻合部より旺門側の小
多数報告されている
非特異的であるため診断に苦慮することもある
2
)
同
内ヘルニアの診断に難渋し，症状発症から 9ヶ月後に
腸に留置し経腸栄養を開始した (
F
i
g
.
lb
).開始後に
手術施行に至った症例を経験したので報告する.
腹痛は認めなかったが，留置の苦痛のため本人の希望
F
i
g
.
lc
)，経口高カロリ」
によりチューブを抜去し (
栄養剤を開始した
症 例
1日 2
5
0
m
l程度の摂取であれば腹
痛は生じなかったが，それ以上に増量すると今までと
患者:7
5歳，男性
同様に食後の一時的な腹痛が生じるようになった 7
主訴:食後の腹痛
月に再度腹部造影 CT検査を施行するも腹痛の原因は
4歳 時 に 胃 潰 蕩 に て 幽 門 側 胃 切 除 ，
既 往 歴 :2
F
i
g
.
3
b
) 摂食困難により長期の
同定できなかった (
B
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h E再建術施行 .C型肝炎(詳細不明)
入院となり，緩徐ながらも進行性に食後の腹痛の増悪
戸
1年に幽門側胃切除術後の残胃の癌
現病歴.平成 2
を認め術後 9ヶ月日に試験開腹術を行う事とした
手
(
B
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e 1A) に対
術予定日の前日に施行した腹部造影 CT検査で腸間膜
して腹腔鏡補助下残胃全摘，結腸前経路 R-Y再建術
血管の捻転像を認めた (
F
i
g
.
3
c，d
).
を施行した.術中所見では肝臓，大綱と腹壁との軽度
手術所見:上腹部正中切開で開腹とした.上腹部で
の癒着を認めたが容易に剥離する事ができた. R-Y再
大綱と腹壁の軽度の癒着を認めたが，それ以外に明ら
建術後に生じる腸間膜間隙の縫合閉鎖は行わなかっ
かな癒着は認めなかった
癒着を剥離し腹腔内を検索
た術後2
1日目から食後に一時的で軽度の腹痛を頻
するに， R
-Y再建術で生じた空腸一空腸吻合部の腸間
固に繰り返すようになった
上部消化管造影検査では
膜の間隙に吻合部の!lI門側から回腸終末部近傍までの
狭窄や通過障害は認めなかった (
F
i
g
.
1
a
) 食事・栄
小腸が入り込んでいた陥入した腸管の軽度の浮腫と
養指導を行うことで腹痛は改善し退院となった
拡張を認め，腸間膜の肥厚と発赤を認めた
外来
明らかな
通院時は同様の症状を認めるも軽微なものであったた
腸管壊死は認めなかった (
F
i
g
.
4
) 小腸を用手的に整
r
後 3ヶ月目に食後の腹痛
め経過観察としていたが，手f.
復することで腸管の血流障害は改善し，空腸一空腸吻
と恒吐にて緊急入院となった
合部の腸間膜間隙と横行結腸間膜と挙上空腸間膜の間
血液検査所見:末梢血検査では明らかな異常値を
認めず，生化学的検査では AMY:1
4
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66IU/L，ALT:67IU/L，T
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1
.6mg/dlと軽度の異
常値を認めた.
腹部単純 X線検査:左上腹部に腸管ガスの集族を
F
i
g
.
2
)
.
認めた (
隙を可能な範囲で縫合閑鎖し手術を終了した.
術後経過:再手術後 2日目から食事を開始した
食
事開始後数日は食思不振を認めたが食後の腹痛は認め
8日目
なかった徐々に食事量が増加し再手術後 2
に退院となった
現在外来通院中であるが食後の腹痛
は認めていない
絶食・点滴加療にて翌日には症状は改善し退院と
なったが，術後 4ヶ月目に食後の腹痛と摂食不良にて
考 察
再度緊急入院となった.
6
0
c
m，体重 3
2.
5kg (手術前に
入院時現症:身長 1
近年胃癌に対する腹腔鏡下手術が広く行われるよう
比べて l
l
k
g減少)，体温 3
5
.
9度，血圧倒/52mmHg，
になり
脈拍 7
6回/分.隣の左上方に限局する軽度の圧痛を
が多数報告されている.胃癌に対する腹腔鏡(補助)
1
)
それに伴い術後合併症としての内ヘルニア
診断に難渋した腹腔鏡補助下残胃全摘令官後に繰り返した内ヘルニアの
1例
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下胃切除 R
-Y再建術後の内ヘルニアの発症に関して
考えられている l
l
) また，術後体重減少による腸間
は，柴尾 3
) らは 2%
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ta
.
1
4
) は 7%と報告し
膜内の脂肪減少での間隙の増大も要因であると考えら
ている
内ヘルニア Ji
腹
医学中央雑誌にて「胃癌 Ji
れている
9
)
2月
腔鏡」をキーワードに 2001年 4月から 2012年 1
内ヘルニアの症状は，腹痛・恒気， p
匝吐・上腹部膨
までの期間で検索した結果， 9件の論文報告を認め
満があり，腹痛(主に食後の上腹部痛)の頻度が最も
-Y再建において，結腸前経路では挙上空腸間膜
た. R
高いとされている
と横行結腸間膜の間隙，空腸一空腸吻合部の腸間膜間
腹部違和感から腸閉塞症状や腸管壊死に至る腹部の痛
隙の 2箇所が，結腸後経路では上記に加え挙上空腸の
ム痛まで様々である以内ヘルニアは症状や身体所見
ための横行結腸間膜に開けた小孔が潜在的なヘルニ
が漠然としていて非特異的であるため診断に難渋する
ア門となる
特に挙上空腸間膜と横行結腸間膜の間
隙は Petersen'sdefectと呼ばれている
こともある
Z
)
l
Z
)1
3
)
その程度は慢性的な食後の
海外での報告では， RY再建後の食後
】
目結腸前再
ノの間欠的な腹痛や上腹部の違和感は内ヘルニアを疑い
建では Petersen'sdefectが，結腸後再建では横行結
診察を行う必要があるが，症状が一時的である症例で
や，空
は術後の影響と考え，医師に症状を訴えない患者も少
5
)6
)
腸間膜の小孔が最も頻度が高いとする報告
7
)
腸ー空腸吻合部の間膜の間隙が最も頻度が高いとする
なくないとされている
l
Z
)1
3
)
胃切除後の内ヘルニア発症に対して
内ヘルニアは献頓，絞掘による腸管虚血から腸管壊
Miyagakie
ta
.
1
9
) は，腹腔鏡下手術と術後体重減少
死に至る可能性があるため早期診断が重要となる.診
が危険因子であると報告している
断には CT検査が有用とされている
報告もある
8
)
術後の癒着が少な
8
)
所見として閉
い腹腔鏡下手術では，潜在的なヘルニア門の自然閉鎖
塞による小腸拡張，限局した小腸ループの集族，腸
や，腸管の自由度が高くなり容易
間膜の軸捻転により腸間膜血管が渦巻き状を呈する
が少なくなる事
1
0
)
にヘルニア門を通りヘルニア内容として陥入する事が
“
whirls
i
g
n
"などがある 8
)15)
その中で whirlsignが
診断に難渋した腹腔鏡補助下残胃全摘術後に繰り返した内ヘルニアの 1例
(
1
1
)
F
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.
容易に読影できると共に感度・特異度が高いこともあ
り，診断の最も良い指標となる
8
)1
5
)
しかしながら，
内ヘルニアは画像所見も非特異なことが多く
2
)
初
回 CT検査で内ヘルニアと診断できた割合は 6
4%で
あったとの報告
1
6
)
もある. また，内ヘルニアを疑う
望まれるが，腹腔鏡下手術では手技が煩雑であり閉鎖
に難渋する症例も存在する事が考えられる.手術内容
や患者背景など全体の状況を考慮し，間隙の閉鎖を行
わない場合は内ヘルニア発生率が低いとされている結
腸前経路での再建を行う方が良い
1
8
)2
3
)
も CT検査で診断できなかった症例のうち審査腹腔鏡
本症例は腹部所見が一時的であり，腸管のヘルニア
で内ヘルニアと診断できた割合が 6
9%であったとの
門への陥入と自然還納を繰り返していたと考えられ
CT検査での診断も困難である事が多
た 最終的にヘルニア門への小腸陥入が徐々に進行
いー上部消化管造影検査では，小腸の集緩や空腸』空
し症状の増悪と特徴ある CT所見を認める事となっ
腸吻合部のステイプルラインの位置の変化が有意な所
た発症から手術施行まで長期間が経過したが幸いに
見であるとする報告もある
も腸管切除は回避する事ができた.後方視的に検査画
報告もあり
1
7
)
1
8
)
術後内ヘルニアは発症すると自然整復する事は稀で
あり再手術が必要となる.絞犯により腸管切除を要す
る場合もあるため発症予防が重要である
RY再建時
】
F
i
g
.
2
)
像を検討すると 3月入院時の腹部単純 X線検査 (
では左上腹部に小腸ガス像の集族を認めており，内ヘ
ルニアの状態であった可能性がある
その後の上部消
での全ての潜在的なヘルニア門となる間隙の閉鎖が提
化管造影検盗では小腸の陥入及び自然還納と考える所
唱されており
見を認めた (
F
i
g
.
lb，C
)
. 診断に有用であるとされて
1
9
)
加腸間膜の間隙閉鎖で内ヘルニア
結腸前再建
いる CT検査では積極的に内ヘルニアを疑う所見を認
での P
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tの閉鎖を重要視する報告 21
)
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めず (
F
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.
3
a，b
)，術前に施行した CT検査で初めて
P
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tは意図的に閉鎖せずに空腸日空J
)
是
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g
nを認めた (
F
i
g
.
3
c，d
)
. このように陥入と
吻合部の腸間膜間隙の閉鎖だけでよいとする報告もあ
還納を繰り返す非恒常的な画像所見に惑わされ、診断
の発生率が著明に低下している
4
)1
2
)1
4
)
る 13) 一方で，術後体重減少による腸間膜脂肪の減
及び治療が遅れたことは反省すべき点である.我々は
少が一因であるためルーチーンの縫合閉鎖は効果がな
早期に試験開腹術を検討したが、本人の全身状態が不
いかもしれないとする報告もある辺やはり内ヘル
良であった事と本人・家族の同意が得られなかった事
ニア発症予防のためには全ての間隙の閉鎖を行う事が
から症状出現から手術施行まで約 9ヶ月の期間を要し
(
1
2
)
中 谷 充 宏 他 7名
た.確定診断が得られないが内ヘルニアを疑う際は，
8
) Kawkabani Marchini A，Denys A，Paroz
本人の腹部所見及び全身状態や経口摂取の状況を考慮
A，RomyS，SuterM，DesmartinesN，Meuli
し早期に審査腹腔鏡や試験開腹術を検討する必要があ
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) 木全大，篠 11酎告治，古川潤三，加瀬建一，小林健二，
文 献
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) 内視鏡外科手術に関するアンケート調査第 1
0回
集計結果報告.日鏡外会誌. 1
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) Morgan H，Chastanet R，Lucha PA Jr:
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診断に難渋した腹腔鏡補助下残胃全摘術後に繰り返した内ヘルニアの 1例
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