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注射オーダの留意点と抗菌薬適正使用について
平成26年度 モーニングセミナー
平成26年6月2日（月）
薬剤部
黒川 幹夫
注射オーダの留意点
生食注２ポート
（バイアル専用）
事例１（生食2ポートについて）
生食２ポート 100mL
生食 100mL
クリダマシン（アミカシン）
クリダマシン（アミカシン）
クリダマシン、アミカシンはアンプル
生食２ポート 100mL
生食 100mL
セフメタゾールNa 0.5g
セフメタゾールNa 0.5g
セフメタゾールNaは１ｇバイアル
事例２（複数規格組み合わせ）
生食20mL
35mL
生食50mL（110円）
35mL
生食20mL 2A（122円）より生食50mLの方が安価
プレドニン50mg
25mg
プレドニン20mg
プレドニン10mg
プレドニン50mg（490円）で請求される
20mg
）＝329円
5mg
事例３（オーダー単位に注意！）
ノイロトロピン
ソルデム3A
3A
ノイロトロピン
1mL
ソルデム3A
A、mLなどの単位に注意
1A（3mL）
500mL（１本）
事例４ （エルネオパについて）
エルネオパ２号
１袋
エルネオパ２号
１袋
エレメンミック
１筒
エレメンミック削除
エルネオパには微量元素が配合されている
エルネオパ２号
１袋
エルネオパ２号
１袋
50％ブドウ糖
200mL
50％ブドウ糖
200mL
コメント：薬剤部で調製
コメント削除
エルネオパに50％ブドウ糖200mLを混合するにはエルネオ
パの隔壁を開通させる必要があり、前日調製ではビタミン
の安定性が保証されない
事例５（定型コメント）
薬剤部で調製・・・・・Rp定型コメントで
フリーコメントで入力すると通常の入院注射で受付さ
れるので、コメントを見逃す恐れがある
事例６（バック製剤）
ｾﾌｧｿﾞﾘﾝNa1gﾊﾞｯｸﾞ １組
ｾﾌｧｿﾞﾘﾝNa1gﾊﾞｯｸﾞ １組
生食２ポート100mL
ｾﾌｧｿﾞﾘﾝNa1gﾊﾞｯｸﾞには生食100mLが付いている
他にもセフォチアムバック
ｻﾞｲﾎﾞｯｸｽ注射液 600mg（300mL) ｻﾞｲﾎﾞｯｸｽ注射液 600mg
生食100mL
ｻﾞｲﾎﾞｯｸｽ注射液は液剤なので生食は必要なし
事例７（投与方法）
ソルデム3A
プリンペラン
500mL
1A
ソルデム3A
500mL
プリンペラン
1A
ｺﾒﾝﾄ：ﾌﾟﾘﾝﾍﾟﾗﾝは側管より
ﾌﾟﾘﾝﾍﾟﾗﾝは30分以内に投与しないと効果が期待できない
ソルデム3A
200mL
ソルデム3A
500mL
ビクロックス
750mg
ビクロックス
750mg
ビクロックス 250mg 1A１０ｍLあたり100mL以上の輸液で
希釈したほうが、結晶析出による腎尿細管閉塞が起こりにく
い
事例８（安定性）
生食100mL
フェジン40mg
５％ブドウ糖100mL
フェジン40mg
フェジンは電解質溶液と混合すると含糖酸化鉄のコロイド粒
子が凝集し、沈殿する
前後フラッシュも５％ブドウ糖２０ｍLでお願いします。
※フェジン静注40mg（フラッシュ5%ブドウ糖要）
事例９（配合変化）
Rp）生食50mL
オメプラゾール注 1V
Rp）生食50mL
オメプラゾール注 1V
Rp）生食20mL
ｵﾒﾌﾟﾗｿﾞｰﾙﾌﾗｯｼｭ用
オメプラゾール注を溶解した液は強アルカリ性であり、他剤と
の接触で沈殿生成、着色など配合変化が多い
※ オメプラゾール注（フラッシュ生食20要）
事例1０（配合変化）
Rp）ソルデム3A 500mL
ﾅﾌｧﾓｽﾀｯﾄ注 30mg
Rp）ソルデム3A 500mL
ﾅﾌｧﾓｽﾀｯﾄ注 30mg
Rp）注射用蒸留水20mL
ﾅﾌｧﾓｽﾀｯﾄ溶解用
ナファモスタット注を直接ソルデム3Aで溶解するとナファモス
タットとソルデム3A中の塩素イオンが反応して塩酸ナファモ
スタットが生成され沈殿を生じる。 ５％糖 水で完全溶解後
→希釈
事例１１（配合変化）
生食100mL
アレビアチン注125mg
生食50mL
アレビアチン注125mg
アレビアチン注は強アルカリ性にすることで水溶液となってい
る。1A（250mg）あたり100mL以上の生食で希釈すると、pH低
下による沈殿が生じる。
事例1２（相互作用）
デパケン細粒（バルプロ酸）
カルベニン点滴用
併用禁忌
デパケン細粒
セフォン静注用
クリダマシン注
カルベニンが肝臓での加水分解酵素阻害でデパケンの血中
濃度が低下し、てんかんの発作を再発することがある。
メロペン．他のカルバペネム抗菌薬も併用禁忌
抗菌薬適正使用
竹田城址
抗菌薬適正使用に関する病院機能評価
2.1.10 抗菌薬を適正に使用している
○ 抗菌薬の適正使用を促進させるための仕組みと活動を評価する。
 評価の要素
1. 抗菌薬の採用・削除に関する検討
2. 院内における分離菌感受性パターンの把握
3. 抗菌薬の適正使用に関する指針の整備
4. 抗菌薬の使用状況の医師への定期的なフィードバック
5. 起炎菌・感染部位の特定
抗菌薬適正使用に関する病院機能評価
○ 抗菌薬の適正使用を促進させるための仕組みと活動を評価する。
1. 抗菌薬の採用・削除に関する検討
2. 院内における分離菌感受性パターンの把握
3. 抗菌薬の適正使用に関する指針の整備
4. 抗菌薬の使用状況の医師への定期的なフィードバック
5. 起炎菌・感染部位の特定
現
在
、
コ
ン
テ
ン
ツ
か
ら
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用
届
を
発
行
し
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い
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ル
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、
抗
菌
薬
オ
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時
に
使
用
届
が
完
了
し
ま
す
。
届出抗菌薬適正使用システム
ＴＤＭ関連
抗菌薬の
開始報告
• ＶＣＭ ＴＥＩＣ
• ＡＢＫ
オーダー時連絡
届出抗菌
薬の長期
使用報告
• 届出抗菌薬継
続10日で連絡
病
棟
薬
剤
師
主
治
医
19
抗菌薬適正使用症例
病棟薬剤業務でＶＣＭ
のＴＤＭでの介入例
ＬＺＤのモニタリング
で副作用回避症例
20
抗菌薬適正使用チェック表
抗菌薬適正使用チェック表
病棟 患者名
ID
日付
年齢
科
主治医名抗菌薬
投与量/日
開始日 感染部位 起炎菌
抗菌薬適正使用チェック項目
□：培養検査オーダーがされている
□：薬剤感受性(Antibiogram)に基づいて抗菌薬が選択されている
□：PK/PDを考慮した投与が行われている
□：抗菌薬の効果判定が適宜行われ、漫然とした抗菌薬の使用が継続されていない
□：TDMが適正に行われている
コメント
□：医師にフィードバックできている　注意！チェック後薬事課へ 担当薬剤師確認　印
感染対策委員会報告のフィードバック
届出抗菌薬使用量
本
900
800
（2014年4月）
キュビシン 350mg ※
ザイボックス 600mg ※
バクトロバン軟膏3g
700
600
500
テイコプラニン200mg ※
塩酸バンコマイシン0.5g※
アルベカシン100mg ※
ﾌｨﾆﾊﾞｯｸｽ0.5g ※
400
300
200
メロペン0.5g ※
カルベニン0.5g ※
セフェピム1g
オメガシン0.3g ※
100
0
モベンゾシン1g
シプロフロキサシン300mg
パシル500mg
クラビット500mg
※議事録にPDFで添付
抗菌薬適正使用に関する病院機能評価
○ 抗菌薬の適正使用を促進させるための仕組みと活動を評価する。
1. 抗菌薬の採用・削除に関する検討
2. 院内における分離菌感受性パターンの把握
3. 抗菌薬の適正使用に関する指針の整備
4. 抗菌薬の使用状況の医師への定期的なフィードバック
5. 起炎菌・感染部位の特定
主な分離菌の感受性率(antibiogram)
菌
名
グ
ラ
ム
陽
性
球
菌
グ
ラ
ム
陰
性
桿
菌
菌
数
ペ
ネ
シ
リ
ン
G
217
黄色ブドウ球菌(MSSA)
158
黄色ブドウ球菌(MRSA)
Enteroccus faecalis　腸球菌 110 96
44
Enteroccus feacium
16 70
Enteroccus avium
96 100
肺炎球菌(PSSP)
123
肺炎球菌(PISP)
92
肺炎球菌(PRSP)
2 100
A群連鎖球菌
33 99
B群連鎖球菌
252
大腸菌
33
Citrobacter freundii
82
肺炎桿菌
41
Klebsiella oxytoca
60
Enterobacter cloacae
13
Enterobacter aerogenes
15
セラチア
21
Proteus mirabilis
5
Proteus vulgaris
15
Morganella morganii
131
緑膿菌
Stenotrophomonas maltophilia 41
総合計菌数
1600
ビ
ク
シ
リ
ン
ペ
ン
ト
シ
リ
ン
ピ
シ
リ
バ
ク
タ
セ
フ
ァ
ゾ
リ
ン
セ
フ
ォ
タ
ッ
ク
ス
モ
ベ
ン
ゾ
シ
ン
イ
ミ
ペ
ネ
ム
メ
ロ
ペ
ン
シ
プ
ロ
キ
サ
ン
タ
リ
ビ
ッ
ト
ア
ミ
カ
シ
ン
100
ゲ
ン
タ
シ
ン
91～100%の感受性
71～ 90%の感受性
51～ 70%の感受性
85
100
100
84
79
75
100
84
99
82
96
93
100
100
81 81 100 88
100 100 100 100
93
100
99
100
99
99
100
80
100
97
100
95
98
100 100
77
92
100
97
98
98
82
94
100 100
100 100 100 100
95
86
98
100
90
93
100
98
98
98
88
90
100 100
100
75
100 100
100 100 100 100
96
96
100
96
100 100 100 100
86
64
79
62
81
57
61
71
92
69
90
67
86
68
59
99
99
98
98
75
テ
イ
コ
プ
ラ
ニ
ン
バ
ン
コ
マ
イ
シ
ン
100 100
100 100
85
99
85
100
90
100
55
100
65
ホ
ス
ミ
シ
ン
ク
リ
ン
ダ
マ
シ
ン
75
100
60
78
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