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Ⅲ 最新モバイル活用法
1．関節リウマチ診療における
モバイル装置活用
─ 診察室での Noblus の使用
/
瀬戸 洋平　東京女子医科大学八千代医療センターリウマチ・膠原病内科
東京女子医科大学附属膠原病リウマチ痛風センター
関節リウマチにおける
超音波検査の有用性
注目されている。
に有用であることが報告されて以降 5），
RA の構造障害は，主に単純 X 線に
滑膜内の血流シグナル残存と構造障害 6），
より評価を行うが，RA の特徴である骨
あるいは臨床的再燃 7）との関連が示され
びらんの発症早期における検出感度は高
ており，US を用いた厳密な評価が実際
関節リウマチ（RA）の診療において，
くない。US は単純 X 線と比較し，高い
の診療においても患者の予後を左右する
早期の治療介入は有効性がより高く，
感度で骨びらんを検出することが可能で，
可能性が示唆されている 8）。
機能障害を可逆的に改善し，構造障害
発症早期の患者において，その違いはよ
を最小限に食い止めることが可能である
り顕著であることが報告されている 1）。
ことが明らかとなり，超音波検査（US）
，
また，US は身体所見よりも高い感度，
東京女子医科大学附属
膠原病リウマチ痛風
センターでの運用
MRI などの画像診断を用いた早期診断
再現性で，RA の主要病態である滑膜
の重要性が認識されるに至っている。ま
炎の検出を可能とすることが示されてい
た，生物学的製剤などの高い有効性を
る 2），3）。実臨床のコホート研究において
RA における滑膜炎の活動性評価につ
示す薬剤の導入により，関節炎を沈静
も，US で検出される手指・足趾関節の
いては，半定量法 9），定量法 10）による
化し，寛解維持により機能障害や構造
骨びらんを伴う滑膜炎所見は，早期関
関節ごと，あるいは複数の関節所見の和
障害を抑制することが現実的なゴールと
節炎に特異性の高い所見であることが証
を用いた sum score による報告が多くな
なり，各種臨床的指標を用いた寛解判
（図 1）
明されている 4）
。
され，その臨床的指標に対する非劣性
定よりさらに厳密な画像的寛解判定（画
さらに，RA の滑膜病変におけるパワー
ないし優位性が示されているが，検者間，
像的炎症所見の消失）の臨床的意義が
ドプラによる血流測定が，活動性評価
施設間，あるいは機器間の標準化が今
後の課題である。また，全身の関節を網
羅的に評価することは，非侵襲的であっ
ても簡便とは言い難く，反対に一定のプ
a
ロトコールで特定の関節領域に絞った
データ収集は，US の利点である触知困
難な残存滑膜炎の検出率を低減するこ
とにつながる。
これを踏まえて，東京女子医科大学
附属膠原病リウマチ痛風センターでは，
b
US 施行に習熟した医師による予約枠で
の系統的検査による診断，活動性評価
に加え，外来診察室での診察をリアルタ
イムに補完する，あるいは US ガイド下
M
図 1　RA 患者の第 5 中足基節関節外側縦断像
P
a：骨皮質不整（ ▼）を伴う滑膜肥厚（＊）を認める。
b：パワードプラ法にて，滑膜肥厚に一致した血流シグナル（↓）を認める。
M：中足骨，P：基節骨
穿刺に利用する目的で，主治医がベッ
ドサイドで実施する走査を併用して運用
している。以前より，検査室では日立ア
ロカ社製の「HI VISION Avius」を使
用しているが，連日 10 診以上，並列で
INNERVISION (29・3) 2014 57
a
b
図 2　外来診療室に導入した
超音波診断装置
a：日立アロカ社製 Noblus
b：診察室での使用風景
クレンジを中心としたパラメータを調整
した複数の画質設定があり，さらに，
RA の鑑別診断や重症度，進行度判定
に重要な結晶沈着や微細な骨変化を評
I
価する目的で，独自の設定もプリセット
図 3　股関節前方矢状断斜位像
A
FH
FN
2 画面表示を用いて全体像を
撮像。前方関節窩（＊）に有意
な滑液貯留または滑膜肥厚を
認めない。
A：臼蓋，I：腸腰筋，FH：大
腿骨頭，FN：大腿骨頸部
している。後者の設定では，空間分解
能をただ向上させるのではなく，距離分
解能のパラメータである送受信周波数，
方位方向分解能である走査線密度をは
じめ，空間コンパウンドといったパラメー
タのバランスと，濃度分解能のパラメー
タであるダイナミックレンジ，グレイマッ
診療を行っている外来診察室に，新た
知困難な軽度の関節腫脹における非特
プ，γ カーブのバランス，組織の描写力
に同社の「Noblus」（図 2）を 4 台導入し
異的な滑液貯留と滑膜肥厚との鑑別，
を調整する HI REZ ＋，受信信号強調
た。外来用の装置選定に当たっては，
質的評価が最大限可能なように，B モー
といった多大なパラメータが調整されて
ハイエンド機器と同等の B モード画質，
ド画質設定の最適化を行い，さらに小
いる。装置の特性，性能を熟知したメー
パワードプラモードによる高感度の血流
関節と大関節の画像条件のプリセットを
カーの担当者による設定の提案，調整と，
検出能を有することを最優先条件とした。
設定している。
診療で得られた画像のフィードバックを
特に，パワードプラモードでの評価は，
小関節・大関節別のプリセットは，
繰り返すことによって，われわれが求め
ほかの領域と異なり，RA の診療におい
B モードの表示深度やフォーカス位置，
る画質，画像が実現されており，ソフト
て非常に特徴的かつ重視されるものであ
送信周波数の初期設定と，パワードプラ
面でのサポートの重要性も強調しておき
るため，US に関する専門的な知識，技
の PRF（pulse repetition frequency：
たい。
能を持たない主治医でも容易に判定可
繰り返し周波数）やフィルタを部位（深
これらにより，実際にベッドサイドで
能であることが求められた。これに加え，
さ）に合わせて設定している。
走査する医師が細かい調整を行うことな
省スペース，短い起動時間，バッテリー
また，B モードの画質には，空間分解
く，気軽に手にとりやすい環境を築くよ
使用により診察室間の移動が容易であ
能（距離 / 方位分解能）
，コントラスト
う努めており，加えて各種設定やデータ
ることなどを考慮した。
分解能，時間分解能が関与し，それぞ
の管理，操作パネルを日本語で表示す
れを調整するために複数のパラメータが
ることが可能であることも，使いやすさ
存在するが，目的に合わせて最適化した
に貢献している。
機器設定の最適化
画質設定を登録し，検査中に簡単に切
Noblus では，L 64 リニア型 18 - 5 MHz
り替えられる“PSS（patient scanning
プローブ 1 本のみを用いて，手指・足趾
selector）機能”を用いることで，より臨
Fine Flow と
Dual CFM モード
関節（図 1）から股関節（図 3）まで，表
床的なニーズに応じた検査を実施するこ
在および深部の一通りの関節を評価可
とが可能となっている。当院では，検者
Noblus には新しいカラードプラモード
能である。診察を補完する，すなわち触
の好みや見やすさに応じて，ダイナミッ
として“Fine Flow”が搭載されている。
58　INNERVISION (29・3) 2014
領域別超音波最新動向
特集
アプリ＆プローブ，モバイル活用法
a
a
b
b
PP 2
PP 3
MC
R
S
図 4　RA 患者の手関節背側縦断像
図 5　RA 患者の近位指節間関節背側横断像
T
Dual CFM モード。軽度だが有意な滑膜肥厚（＊）および血流シグナル（↓）
を認める。
PP：基節骨
表在血管のドプラ信号の影響を認める。
a：パワードプラ
b：‌Fine Flow
R：橈骨，S：舟状骨，T：小菱形骨，MC：中手骨
RA における滑膜血流評価では通常，パ
とに長けた超音波検査技師によるルーチ
ワードプラが使用されるが，正常血管の
ンの系統的検査の実施を検討している。
アーチファクトを除外する際などに，信
今後は，多施設間での機器設定，撮像
号の染み出しが少ない Fine Flow は有用
条件や評価方法の標準化が進むことが
である（図 4）。また，ベッドサイドでの
求められており，検者の技量に依存せず，
質的評価には必須ではないが，任意の範
より簡便に再現性のある画像が得られる
囲内でドプラ信号のピクセルを測定でき
アプリケーションの開発が期待される。
る定量的なバスキュラリティ計測機能を
備えており，将来性，拡張性の高い機能
を有する。そのほか，限られた診療時間
の中で検査を有効に実施するため，B モー
ドによる形態評価とドプラモードによる
血 流 評 価を同 時に行うことが可 能な
“Dual CFM モード”を頻用している。小
関節では上下，大関節では左右に分割表
示することにより，描出範囲を損なうこ
となく効率的な走査が可能である（図 5）。
今後の展望
外来診察室での US の運用は，若手
医師を中心に好評で，診療の質や診察
技術の向上，ならびに患者の病状理解
と治療内容の共有に貢献している。将
来的には，技術，検査の質を管理するこ
〈謝辞〉
当院における装置の設定につきご尽力くださり，
執筆に当たり技術的な内容をご教示いただいた
日立アロカメディカル（株）営業部の桒田　稔
氏，田中麻衣子氏に深謝いたします。
●参考文献
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