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おたふくかぜワクチンの接種 を受 けられる方 ヘ
篠獲:接 種を受ける時の注意
接種を受ける前にお医者さんに相
① おたふくかぜワクチンの必要性や副反応について不明な点がある場合は、
談しましょう
② 受ける前日は入浴 (又 はシャワー)を して、
体を清潔にしましょう
③ 当日は体調をよく観察して、ふだんと変わつたところのないことを確認して下さい
④ 清潔な着衣をつけましょう
⑤ 予診票は接種してくださるお医者さんへの大切な情報です。正確に記入するようにしましょう
⑥ 接種を受ける方がお子さんの場合、
母子手帳があれば持つていきましょう
警:難 予防接種を受けることができrJい 人
① 明らかに発熱のある人 (37.5℃ を超える人)
② 重篤な急性疾患にかかっていることが明らかな人
③ 過去に、おたふくかぜワクチンの接種を受けてアナフィラキシーを起こしたことがある人
なお、
他の医薬品投与をうけてアナフィラキシーを起こした人は、お医者さんに接種を受ける前にその旨を伝
えて判断を仰いで下さい
④ 妊娠していることが明らかな人 (ワ クチン接種後は、
約2ヵ 月間の避妊が必要です)
お医者さんが予防接種を受けることが不適当と判断し
た人
⑤ その他、
意濠 予防接種を受けるに際し、医師とよく相談しなければrJら ない人
① 心臓血管系疾患、腎臓病、
肝臓病や血液の病気などの人
お医者さんや保健師さんの指導を継続し
て受けている人
② 発育が悪く
③ 未熟児で生まれて発育の悪い人
④ カゼなどのひきはじめと思われる人
⑤ 前に予防接種を受けたときに、2日 以内に発熱、発しん、じんましんなどのアレルギーを思わす異常がみられ
た人
体に異常をきたしたことのある人
⑥ 薬の投与又は食事 (鶏 卵、
鶏肉など)で 皮膚に発しんが出たり、
⑦ 今までにけいれんを起こしたことがある人
③ 過去に本人や近親者で先天性免疫不全と診断されたことのある人
⑨ 家族の中で、または遊び友達、クラスメートの間に、麻しん (は しか)、 風しん、おたふくかぜ、水痘 (み ずぼう
そう)な どの病気が流行している時で、まだ、その病気にかかつたことがない人
⑩ 妊娠の可能性のある人 (ワ クチン接種後は、約2ヵ 月間の避妊が必要です)
① 気管支喘息のある人
議難予防接種を受けた後の注意
病院にいるなどして様子を観察し、お医者さんとすぐに連絡
① おたふくかぜワクチンを受けたあと30分 間は、
をとれるようにしておきましょう
24時 間は副反応の出現に注意しましょう
② おたふくかぜワクチン接種後、
注射した部位をこすることはやめましょう
③ 接種当日の入浴は差し支えありませんが、
④ 接種当日は接種部位を清潔に保ち、いつも通りの生活をしましょう。また、はげしい運動はさけましょう
高熱やけいれん等の異常な症状が出た場合は、
速やかにお医者さんの診察を受けて下さい
⑤ 万一、
⑥ 接種後約2カ 月間は妊娠しないように注意してください
あなたの接種予定日
月
日(
)
当 日は受付 に
日
寺
ヒ
食〉
頁 ぉこし下さい
医療機 関名
任意接種用
おたふ くか ぜ ワクチン予 防接種 予診票
※接種希望 の方 は、太ワク内にこ記入下 さい。
明治
生
僣
暑年 月 日
受ける人の氏名
平成
質
問 事 項
回
1.今 日受けられる予防接種について表面の説明文を読んで理解しましたか
2.
接種を受けられる方がお子さんの場合】
【
分娩時、
出生時、
7L幼 児健診などで異常がありましたか
答
(
はい
ある (具 体的に)
3.今 日、ふだんと違つて具合の悪 いところがありますか
ある (具 体的に)
4.現 在、何かの病気で医師にかかつていますか (気 管支ぜん
はい (病 名)
ない
ない
いいえ
そくなど)
5.最 近 1カ 月の 間に何か病気 にかか りましたか
はい (病 名)
6.最 近 lヵ 月以 内に家族 や周 囲 に麻 しん 、風 しん、水痘 、おた
いる (病 名)
いいえ
いない
ふくかぜなどにかかつた方 がいますか
フ.最 近 lヵ 月以 内に予 防接種 を受 けましたか
はい (予 防接種名)
8.今 までに予防接種を受けて具合が悪くなったことがありま
はい (具 体的に)
いいえ
いいえ
すか
9.
血液疾患、
心臓、腎臓、
今までに特別な病気 (先 天性異常、
肝臓、
免 はい (具 体的に)
その他の病気)に かかり医師の診察を受けていますか
疫不全症、
10.今 までにひきつけ (け いれん)を おこしたことがありますか
あ
る
(最
11.薬 や食品 (鶏 肉、鶏卵など)で 皮膚 に発疹やじんましんが
いいえ
ろ回
22)
後 年脅
￨∫
ある (薬 、
食品名)
ない
ない
でたり、体の具合が悪くなったことがありますか
12.家 族の中に先天性免疫不全と診断されている方はいますか
医師記入欄
欄
いいえ
ヵ月 )
歳
いいえ
はい
13.最 近6カ 月以内に輸血あるいはガンマグロブリンの注射を はい (い つ 理由 )
うけましたか
いいえ
ご婦人の方に】
14. 【
1)今 妊娠しているあるいは妊娠している可能性がありますか は い
2)接 種後約2カ 月間の避妊について説明をうけましたか
いいり
え
15.そ の他、健康状態の ことで医師に伝えておきたいことがあ
いいえ
はい
れば具体的にこ記入下 さい (投 薬状況など)
医師の記入欄
医師の署名
以上の間診及び診察の結果、今日の予防接種は (可 能 。
見合わせる)
本人及び保護者に対して、予防接種の効果、
副反応及び医薬品医療機器総合機構法に基づく救済について、
説明した。
医師の診察0説 明を受け、
予防接種の効果や副反応などについて理解した上で、1本 人の署名(も しくは保護者の署名)
接種を希望しますか。(接 種を希望します0接 種を希望しません)
実 施 場 所 。医 師 名 ・ 接 種 日 時
用 法・用 量
使 用 ワク チ ン 名
乾燥弱毒生おたふくかぜワクチ ン「タケダ」
皮下接種
実施場所
医 師 名
接種日時 :平 成
:
:
(Lot No,
)
mL
年
月
日
時
分