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道銀ビジネスＷＥＢサービス　（入金指定口座）　申込書 （都度指定当日対応専用）
記入例
株式
会社
平成　26
北海道銀行
おところ
支店御中
全　１　枚中　１　枚
新規
変更
区　分
ご連絡先
0
0
0
銀行
北海道
）
1
ド
－
999 － 8888
1
2
3
4
5
6
7
ウ ギ
ン
フ
口座番号
預金の種類
・
9
12:普通
8
7
6
5
4
3
3
2
(支店コード)
ー ズ
必ずご記入願います。
区　分
登録番号
0
0
銀行
北洋
本
ウ ギ
ン
デ
ン
キ
口座番号
預金の種類
11:当座
(銀行コード)
ド
店
2
（２）
お受取人名
店
11:当座
(カナ文字左づめ)
1:新規 2:変更 1:解約
011
口　座　番　号
11:当座 ・ 12:普通
本
(銀行コード)
カ
お電話番号
道銀 太郎
1
（１）
お受取人名
ご担当者名
印
※[ご記入上の注意] 銀行コードおよび支店コードのご記入は不要です。
登録番号
1:新規 2:変更 1:解約
)
㈱道銀商事
代表取締役　道銀　太郎
1
３．ご入金指定口座(登録方式)
21 日
お届出印
２．お支払指定口座
支店番号
預　金　種　類
解約
4 月
おなまえ
<お願い>
本申込書をお取引店へご提出いただく際には、
事前に写しをお取りいただきお客様控えとして保
管願います。
１．お申込区分 (ご依頼区分を○印で囲んでください)
ご入金指定口座
年
011-999-8888
札幌市中央区大通西４丁目
道銀ビジネスWEBサービス取引規定を確認のうえ、次
のとおり申し込みます。
申込書枚数
(TEL
〒
・
12:普通
8
7
6
5
4
(支店コード)
（
ユ
(カナ文字左づめ)
区　分
銀行
登録番号
店
預金の種類
11:当座
1:新規 2:変更 1:解約
（３）
(銀行コード)
・
口座番号
12:普通
(支店コード)
お受取人名
(カナ文字左づめ)
区　分
銀行
登録番号
店
預金の種類
11:当座
1:新規 2:変更 1:解約
（４）
(銀行コード)
・
口座番号
12:普通
(支店コード)
お受取人名
(カナ文字左づめ)
銀行使用欄
UBTｵﾍﾟﾚｰｼｮﾝ
新規･変更　「EBｻｰﾋﾞｽANSER資金移動ｻｰﾋﾞｽ入金先新規･変更(RQ.57622)」　メディア種類：9(ﾋﾞｼﾞﾈｽWEB)
解約　「EBｻｰﾋﾞｽANSER資金移動ｻｰﾋﾞｽ入金先解除･解除取消(RQ.57623)」　メディア種類：9(ﾋﾞｼﾞﾈｽWEB)
オペレーション後の対応
オペレーション終了後、登録番号をお客様宛お知らせすること。（原則登録番号を追記し、写しを交付、もしくは電話連絡のこと。）
【営業店使用欄】
支店名
【登録後】
検　印
係　印
印鑑照合
登録番号通知
【申込意思確認】
申込者・持参者氏名　申込者との関係
検　印
保存年限：登録後１年
道銀ビジネスＷＥＢサービス　（入金指定口座）　申込書 （都度指定当日対応専用）
年
株式
会社
北海道銀行
支店御中
おところ
月
)
お届出印
道銀ビジネスWEBサービス取引規定を確認のうえ、次
のとおり申し込みます。
申込書枚数
全　枚中　枚
<お願い>
本申込書をお取引店へご提出いただく際には、
事前に写しをお取りいただきお客様控えとして保
管願います。
１．お申込区分 (ご依頼区分を○印で囲んでください)
ご入金指定口座
新規
変更
おなまえ
ご連絡先
ご担当者名
お電話番号
２．お支払指定口座
支店番号
預　金　種　類
－
－
口　座　番　号
11:当座 ・ 12:普通
解約
３．ご入金指定口座(登録方式)
区　分
日
(TEL
〒
※[ご記入上の注意] 銀行コードおよび支店コードのご記入は不要です。
銀行
登録番号
店
預金の種類
11:当座
1:新規 2:変更 1:解約
（１）
(銀行コード)
・
口座番号
12:普通
(支店コード)
お受取人名
(カナ文字左づめ)
区　分
銀行
登録番号
店
預金の種類
11:当座
1:新規 2:変更 1:解約
（２）
(銀行コード)
・
口座番号
12:普通
(支店コード)
お受取人名
(カナ文字左づめ)
区　分
銀行
登録番号
店
預金の種類
11:当座
1:新規 2:変更 1:解約
（３）
(銀行コード)
・
口座番号
12:普通
(支店コード)
お受取人名
(カナ文字左づめ)
区　分
銀行
登録番号
店
預金の種類
11:当座
1:新規 2:変更 1:解約
（４）
(銀行コード)
・
口座番号
12:普通
(支店コード)
お受取人名
(カナ文字左づめ)
銀行使用欄
UBTｵﾍﾟﾚｰｼｮﾝ
新規･変更　「EBｻｰﾋﾞｽANSER資金移動ｻｰﾋﾞｽ入金先新規･変更(RQ.57622)」　メディア種類：9(ﾋﾞｼﾞﾈｽWEB)
解約　「EBｻｰﾋﾞｽANSER資金移動ｻｰﾋﾞｽ入金先解除･解除取消(RQ.57623)」　メディア種類：9(ﾋﾞｼﾞﾈｽWEB)
オペレーション後の対応
オペレーション終了後、登録番号をお客様宛お知らせすること。（原則登録番号を追記し、写しを交付、もしくは電話連絡のこと。）
【営業店使用欄】
支店名
【登録後】
検　印
係　印
印鑑照合
登録番号通知
【申込意思確認】
申込者・持参者氏名　申込者との関係
検　印
保存年限：登録後１年