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MRI・CT・RI・骨密度 検査申込書
平成
年
月
日
紹介先医療機関名
日本赤十字社長崎原爆病院
放射線科
先生
医療機関名
所在地
〒852-8511
095-847-1511
ＲＩ・ＭＲＩ 1187
ＴＥＬ 0120-845-261
ＦＡＸ 0120-845-262
長崎市茂里町 3-15(代)
内線ＣＴ2240
病診連携室(直通)
ＦＡＸ番号
ＴＥＬ
医師名
明・大・昭・平
フ リ ガ ナ
男・女
患者氏名
生年月日
所
受診希望日
備
月
(
)
日
TEL
〒
住
年
年
日 (
月
曜日)
考
検査申込書をご記入の上、ＦＡＸでお申し込み下さい。当院より予約日についてお電話させていただき
ます。また、診療情報提供書は申し込み当日中に病診連携室までＦＡＸしていただき、印鑑を押してい
ただいた原本は、当日患者さまにご持参いただいて下さい。
□
頭部
□頸部
脊椎(□頸
□胸
□胸部
腹部(□肝
□腰)
造影の希望
□胆
四肢(□上肢
□有
□膵
□下肢)
□腎
□骨盤
□その他
□その他(
)
造
)
造 影 の 既 往
□
有
□
無
造影時の副作用
□
有
□
無
□無
※有の場合は造影特記事項にチェックをお願いします。
MRI
脳動脈クリップ
□
有
□
無
心臓ペースメーカー
□
有
□
無
体
属
□
有
□
無
(部位など:
)
歴
□
有
□
無
(手術名・部位など:
)
内
手
術
□頭部
CT
金
□頸部
造影の希望
□胸部
□腹部
□有
□骨盤
□
可
□
)
□その他(
□無
RI
□甲状腺シンチ(Tc・Tl)
□心筋シンチ(MIBI・BMＩPP・MIBG)
□腎シンチ(MAG3・DMSA)
骨密度
測定
□Ga
シンチ
□肺血流シンチ
アレルギー
事
□有
□右大腿骨
□左前腕
□左大腿骨
持参資料(
ぜんそく
□
有
□
無
腎機能障害
□
有
□
無
□肝アシアロシンチ
□副甲状腺シンチ(MIBI)
□その他
有 無 ) ( X 線フィルム・CD-R・検査結果票・
□無
)
□腰椎
□右前腕
項
(
□肺換気シンチ
□副腎シンチ(アドステロール・MIBG)
□脳血流シンチ
記
不可
※有の場合は造影特記事項にチェックをお願いします。
□骨シンチ
特
※造影時に副作用があった場合
は、詳細を必ずお書き下さい。
※以下の特記事項についても必ずチェックをお願いします。
仰臥位での安静
影
(腰椎と大腿の組み合わせのみ保険請求が可能)
)