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FAX送信
紹介機関様用
独立行政法人　地域医療機能推進機構
PEG交換申し込み
社会保険 桜ケ丘総合病院
桜　ヶ　丘　病　院
病診連携室
病診連携室
FAX 054t353−5319
診察券番号□ロー
フリガナ 患者氏名
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男・女
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※ご希望の科に○をつけて下さい。
紹介機関様
①pEG交換希望日
月曜日入院、水曜日入院コースの2パターンがあります。（1泊2日の予定です）
なお、祝日と重なる場合は予約が取れませんのでご了承下さい。
PEG交換日は混雑する事が多いので、希望日の3カ月程前に予約を入れていただくことを
おすすめします。
第1希望日 年 月 日
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②患者様の状態についてお知らせ下さい。
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部分介助・全介助（オムツ・パルン留置）
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●意識レベル：清明・認知症（大きな声を 出す・出さない）
内服中の薬・注射など
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※有の場合は具体的にお書き下さい。
ご希望のPEGタイプ
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※変更の場合、どんなタイプが希望かお書き下さい。
③その他、入院個室希望や入院中要望事項（例：エアーマットなど）ありましたらお書き下さい。
★ご協力ありがとうございました。予約FAXは1∼2日のうちに返信させていただきます。
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PEG交換予約票
施設様
様のPEG交換予約ありがとうございました。
①pEG交換の入院は 月 日（ ）に取らせていただきました。
※日韓変字の際は必ず内科受付に電話連絡をして下さい
②内服薬について（
③入院案内・検査同意書について
●入院案内と検査同意書の説明は入院前に行いますので、都合の良い日（8：30∼16：00まで）
に内科外来においで下さい。
※事前にどうしても来院できない場合は、入院当日に印鑑をお持ちいただければ対応させて
いただきます。
④入院当日について
●病院までの移動時の嘔吐を予防するために、当日の食事はいつもより早めにお願いします。
●入院日の持ち物 診察券・印鑑・入院の案内の冊子（入院に必要なものは「入院のご案内」
参照）・看護サマリー・内服一日分。
●来院したら、入院手続きをしてから内科外来に診察券を提出してください。
※入院案内をまだお持ちでない方は、まず診察券を内科受付に出していただいてから、入院
手続をお願いします。
●採血、心電図、レントゲン検査の後、病室にご案内させていただきます。
※なお、入院時に施設様より乗っていらした車イス等は一度持って帰っていただきます。
⑤退院について
●問題がなければ、次の日の午後3時頃の退院となりますので、手配をお願いします。
独立行政法人　地域医療機能推進機構
桜　ヶ　丘　病　院
社会保険 桜ケ丘総合病院
TELO54−353−5311
内科外来 確認者
FAXサイン
済