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Dental XP ジャパンマスタークリニシャンカンファレンス
（JAID 協賛） 参加申込用紙
FAX 送信日
2014 年
月
日
氏名（漢字・ふりがな）
医院名
郵便番号
都道府県
市（区）
町・番地
電話番号
メールアドレス
支払方法
振込（
Dental XP サイトにて支払 （
）
）
振込時の名義（医療法人の先生は必須）
参加人数
歯科医師（
）名
歯科衛生士・助手（
技工士（
）名
）名
衛生士（
）名
JAID 会員の勤務医（
）名
JAID 会員について
正会員（
JAID ウェブサイト
http://www.jaid-japan.com/
＜参加費用＞
事前申込
）非会員（
）入会希望（
）
すべて税込費用
歯科医師：30,000 円（当日申込：35,000 円）
JAID 会員の勤務医：20,000 円
歯科衛生士・歯科助手：15,000 円
＜振込先＞
三菱東京ＵＦＪ銀行
芦屋支店（４８３）
普通
0083844
村松弘康（ムラマツヒロヤス）
ご記入の上、
06-6242-0807 株式会社デンタルプロモーション（担当：中屋）までファックスお願い致します。