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【記入例】
介護保険申請用　ユニットバス価格振り分け表
作成　平成○年○月○日
株式会社　□□○○　四国支社
○○メーカー　ＸＲ-6245-27
部分
品番
ベース
オプション
合計
浴槽
240,000
240,000
ドア
120,000
120,000
手すり
Ｌ：650
22,000
22,000
手すり
Ｉ：800
26,000
26,000
床
390,000
390,000
壁
140,000
140,000
天井
120,000
120,000
器具
140,000
140,000
合計
1,150,000
48,000
1,198,000