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( ＦＡＸで商品を頼む際の注意 )
★ ＦＡＸでのお申込は当院で診察を受けられた方に限らせて頂いています。
★ 診察時のお肌の状態からみて、明らかに不適切な商品を選択されている場合は
こちらからご連絡をさせて頂くこともございます。その場合確認後の発送となります。
■ お支払方法はヤマト運輸による代金引換サービスのみとさせて頂いております。
■ 不良品・誤品配送がございましたら、商品到着日より 7 日以内にお電話でご連絡下さい。
正しい商品と交換いたします。
■ 商品到着日より 7 日以内にご連絡がない場合、
または開封後の返品・交換はお受けできませんのでご了承下さい。
■ お客様の都合による返品・交換にかかる送料・手数料はすべて客様のご負担とさせて頂きます。
よく似た商品名がございますのでくれぐれもご注意下さい。
ＦＡＸ申込用紙
医療法人 あゆみ桜会
お名前
生年月日：
診察券 NO.
ご住所
くめ皮ふ科クリニック ＴＥＬ：072-260-1241 ＦＡＸ：072-260-1261
年
お届け希望日：
〒
電話番号：
月
年
月
日
ご注文日：
年
日
希望時間帯：
月
日
－
－
FAX 番号 （必ずご記入下さい） ：
－
－
※ ＦＡＸで商品を頼む際の注意は別紙を参照してください。
商品名
単価（円）
数量
小計
商品名
単価（円）
ダーマクレンジングクリーム
3.780
セルニューソープ
2.160
スキンピールバーティートゥリー（赤）
2.700
セルニューGA ローション
3.240
スキンピールバーハイドロキノール（茶）
5.400
セルニューモイスチュアローション EX
4.320
セルニューローションモイスト C5
4.320
4.100
セルニューエッセンス CE
5.400
10.800
セルニュークリーム C10
6.480
ﾊﾐｯｼｭﾒｲﾌﾞﾗﾝｵｲﾙﾌﾘｰｻﾝｽｸﾘｰﾝ SPF30
3.890
セルニューＵＶクリーム
3.240
グリコリクス
3.890
セルニューＨＱコンシーラー
3.780
マルチプロテクションクリーム（REVISION）
8.640
セルニュークレンジングジェル
2.700
ＨＱ4（ハイドロキノンクリーム）
2.160
ティーマインアイコンプレックス
16.200
ﾊﾐｯｼｭﾒｲﾌﾞﾗﾝｳｫｰﾀｰｲﾌｪｸﾄﾌﾟﾛﾕｰｽ
ハミッシュメイブランスキンケアパック
ネクティファーム（REVISION）
ハイドレーティングセラム（REVISION）
9.180
24.840
ＨＱ4 コンシーラー（ﾊｲﾄﾞﾛｷﾉﾝｺﾝｼｰﾗｰ）
3.240
ビタミンＣ15％ローション（REVISION）
14.040
ＡＴＲＡＣ50（レチノイン酸クリーム）
2.380
ＶＣスティック
6.480
5.400
メラライト
10.800
Ｄ－ｂａｒ
1.620
セフティエ
12.960
Ｄ－ｔｕｂｅ
1.940
ピュリファイングフェイスマスク
Pantogar
7.670
12.960
ＨＣシャンプー
3.240
エナザイジングシャンプー
3.560
Rogaine
小計
16.200
リボックスⅡ（REVISION）
アウリダーム ＸＯ
数量
12.960
エラスティラッシュ
8.640
NR－08
8.210
NR－09
8.640
NR－10
9.180
ステムセラセラム
ステムセラアクティボ
ステムセラリップコンチュア
以下当院記入欄（ご記入は不要です）
商品合計金額
送料+代引き手数料
総合計
円
800 円
円
(商品金額が 2 万円以上の場合は送料無料。代引き手数料 300 円のみいただきます)
（ヤマト運輸の方に商品と引き換えにお支払い頂く金額です。）
ＦＡＸ申込用紙
医療法人 あゆみ桜会
お名前
生年月日：
診察券 NO.
ご住所
くめ皮ふ科クリニック ＴＥＬ：072-260-1241 ＦＡＸ：072-260-1261
年
お届け希望日：
〒
月
年
月
日
ご注文日：
年
日
希望時間帯：
月
日
-
電話番号：
－
－
FAX 番号 （必ずご記入下さい） ：
－
－
※ ＦＡＸで商品を頼む際の注意は別紙を参照してください。
商品名
単価（円）
数量
小計
商品名
単価（円）
ターマルウォーター
300ml
3.560
エファクラ クレンジング ウォーター
2.700
ターマルウォーター
150ml
2.380
エファクラ フォーミングクレンザー
2.700
ターマルウォーター
50ml
1.080
エファクラ ムースクレンザー
2.700
エファクラ ローション
3.240
トレリアン フォーミングクレンザー
3.020
エファクラ モイスチャーバランスローション
3.240
トレリアン ダーモクレンザー
3.780
エファクラ Ｈ
3.240
トレリアンモイスチャーローション
4.320
エファクラ Ｋ
3.560
トレリアン フリュイド
3.240
エファクラ マット
3.240
トレリアン
4.860
トレリアン リッチ
4.860
センシホワイト フォーミングクレンザー
3.020
トレリアン ウルトラ
4.970
センシホワイト ローション
3.780
センシホワイト エッセンス
5.400
センシホワイト クリーム
4.860
リピカ グゼランハンドクリーム
1.300
リピカ(ボディ用)
3.240
リピカバーム(ボディ用)
3.560
シカプラスト
2.480
リピカ サンデ(ボディ用)
2.160
レダミックＲ エッセンス
3.890
リップケア
1.300
数量
小計
SKIN CEUTICALS
ＵＶイデアＸＬ
3.670
ピュリファイング クレンザー
4.540
ＵＶイデアＸＬ ティント
3.670
コンディショニング ローション
4.540
ＵＶイデアＸＬ フリュイド
3.670
ＰＨ ＣＦ（ﾌﾛﾚﾁﾝＣＦ）
22.680
ＵＶイデアＸＬ ＢＢ 01 ライト
3.670
A.G.E アイコンプレックス
11.880
ＵＶイデアＸＬ ＢＢ 02 ナチュラル
3.670
A.G.E INT トリートメントクリーム
21.600
UV イデア ｱｸｱﾌﾚｯｼｭｼﾞｪﾙｸﾘｰﾑ
3.670
ＣＥフェルリック
20.520
アイバーム
10.800
アンテリオス XL
3.890
アンテリオスＸＬフリュイド
3.890
アンテリオス XL キッズ ミルク
4.320
以下当院記入欄（ご記入は不要です）
商品合計金額
送料+代引き手数料
総合計
円
800 円
円
(商品金額が 2 万円以上の場合は送料無料。代引き手数料 300 円のみいただきます)
（ヤマト運輸の方に商品と引き換えにお支払い頂く金額です。）