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インフルエンザ補助金申請
方式
＜共通＞
領収証貼付台紙
個人実施
領収証貼付台紙
注）領収証は、なるべく重ならないよう貼付（ちょうふ）してください。
領収証
XXXX 年 XX 月 XX 日
労金
太郎 様
金額
４，０００円
但.インフルエンザ予防接種代
○○○病院
領収証
XXXX 年 XX 月 XX 日
労金 花子
様
金額
４，０００円
但.インフルエンザ予防接種代
○○○病院
領収証
XXXX 年 XX 月 XX 日
労金 金太 様
金額
４，０００円
但.インフルエンザ予防接種代
○○○病院
注） A4 サイズの「インフルエンザ予防接種済証」
（写し可）は、台紙の後ろに貼付してください。
ただし、領収証にインフルエンザの明記がある場合は不要です。
領収証の但し書きが「予防接種」だけの明記の場合は併せて、
「診療報酬明細書」
（写し可）また
は、「インフルエンザ予防接種済証」
（写し可）が必要です。
領収証貼付台紙
領収証
XXXX 年 XX 月 XX 日
労金 太郎 様
金額
４，０００円
但.インフルエンザ予防接種代
○○○病院
領収証
XXXX 年 XX 月 XX 日
労金 花子 様
金額
４，０００円
但.インフルエンザ予防接種代
○○○病院
領収証
XXXX 年 XX 月 XX 日
労金 金太 様
金額
４，０００円
但.インフルエンザ予防接種代
○○○病院
インフルエンザ予防接種済証記載面
（2014.3）