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奈良文化財研究所画像等利用許可申請害
奈良文化財研究所長殿
申請年月日
平 成 年 月 日
住所（所在地）：〒
申請者
団体名：
代表者名．
書き氏名）：
代表者印
所属：
連絡担当者
氏 名 ： ｅ − ｍ ａ ｉ ｌ ：
電 話 ： ロ Ｆ Ａ Ｘ ：
｡
被写物、図版
資料等の名前
使用目的
著作物等名称
作成予定日
員数、価格等
1．奈良文化財研究所より画像データを借りて掲載する
２．刊行物等より転載または手持ちの画像を掲載する
掲載方法
(転載元：
）
提供希望画像はカラー画像モノクロ画像
掲載する際の画像の縦横ｃｍまたはピクセル×
出版等で申請者が出版社と異なる
場合（編集、制作等の役割）
その他
※許可書、画像送付先と請求書の宛
名（発送先）が異なる場合の請求書
宛名及び発送先
添付資料
必要な写真の見本、参考にされた出版物等のコピーなど。
資料の見本
(出典も明確にしていただきますようお願いします｡）
出版物名：
出版社名：
発行年：
他機関の許可証、著
作権（所蔵権）者の
許可証のコピー
被写物の所蔵者（著作権）が当研究所以外にある場合には、必ず必要です。
申請中の場合は、お手元に届いた時点で必ずＥＡｇＸをお送りください。
※画像利用料にかかる振り込み手数料はご負担くださいますようお願い申し上げます。
※ご使用後の画像データは、必ず削除してください。
奈良文化財研究所画像等利用許可申請書（記載例）
奈良文化財研究所長殿
申請年月日
平成○○年○○月○○日
□
住所（所在地）：〒630-8002
奈良県奈良市二条町××−××
申請者
厩
鵠
Ｉ
団体名：奈良飛鳥出版
代表者名代表取締役
(肩書き氏名）：大極殿一郎
I
所属：古都なら出版社
ー
』
氏名：朱雀太郎He-mail：suzaku@asukacojp
連絡担当者
電話：0742-12-1234ＥＡＸ：0742-12-5678
①第一次大極殿、長屋王邸復元模型
被写物、図版
②天皇木簡
※点数が多い場合は別紙でリストを添付していただいても結構です。
資料等の名前
使用目的
｢平城読本」に掲載のため
平成××年××月××日発行予定発行部数：10,000部定価：1,000円
著噸作物等名称
作成予定日
【その他の例】
員数、価格等
･調査研究（研究用途、提出先、出版予定の有無等）
･テレビ番組（番組名、放送局名、放送日時等）
･パネル展示の場合は、展示主旨、展示期間、展示場所等を記載
Ｕ
奈良文化財研究所より画像データを借りて掲載する
２．刊行物等より転載または手持ちの画‘像を掲載する
（転載元：転載の場合は、出典元をご記入ください。）
掲載方法
､
1
蕊
提供希望画像は
掲載する際の画
モノクロ画像
またはピクセル５．０×７．０
出版等で申請者が出版社と異なる
奈良飛鳥出版の下請けによる編集
場合（編集、制作等の役割）
その他
※許可書、画像送付.先と請求書の宛
請求書宛名：奈良飛鳥出版
名（発送先）が異なる場合の請求書
請求書送付･先
宛名及び発送先
四条大路３丁目○○
烏出版藤原花子
一
一
添付資料
申請書と請求先が異なる場合は､必ずご記入くださ
い
:
可
ー _
一
ー
必要な写真の見本、参考にされた出版物等のコピーなど。
資料の見本
(出典も明確にしていただきますようお願いします｡）
出版物名：平城宮跡資料館図録
出版社名：奈良文化財-研究所
発行年：２０１３年
他機関の許可証、著
作権（所蔵権）者の
申請中の場合は、お手元に届いた時点で必ず]RAXをお送りください。
●
許可証のコピー
被写物の所蔵者（著作権）が当研究所以外にある場合には、必ず必要です。
※画像利用料にかかる振り込み手数料はご負担くださいますようお願い申し上げます。