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附則様式
住宅の記載例
（第三面）
※仕様基準※
省エネルギー措置の概要
【１．工事種別】□新築 □増築 □改築
□直接外気に接する屋根、壁又は床の修繕又は模様替
□空気調和設備等の設置 □空気調和設備等の改修
【２．届出をする部分】
【３．該当する地域区分】
□直接外気に接する屋根、壁又は床
□空気調和設備以外の機械換気設備
□給湯設備
□１
□２
□３
□４
□５
□空気調和設備
□照明設備
□６
□７
□８
【４．住戸に係る事項】
共同住宅等で複数の住⼾が存在する
（１）住戸の番号
（
）
場合は、別紙にまとめることも可能。
（２）住戸の存する階 （
階）
（３）専用部分の床面積（
㎡）
（４）外壁、窓等を通しての熱の損失の防止のための措置
１）屋根又は天井
【 断 熱 材 の 施 工 法 】□内断熱工法
□外断熱工法
□充填断熱工法 □外張断熱工法 □内張断熱工法
【 断 熱 性 能 】□断熱材の種別及び厚さ（種別 硬質ｳﾚﾀﾝﾌｫｰﾑ 2 種 2 号）（厚さ 50 mm）
□熱貫流率（
W/(㎡・K)） □熱抵抗値（ 2.08
(㎡・K)/W）
２）壁
【 断 熱 材 の 施 工 法 】□内断熱工法
□外断熱工法
□充填断熱工法 □外張断熱工法 □内張断熱工法
【 断 熱 性 能 】□断熱材の種別及び厚さ（種別 吹付硬質ｳﾚﾀﾝﾌｫｰﾑ A 種 1）（厚さ 40 mm）
□熱貫流率（
W/(㎡・K)） □熱抵抗値（ 1.17
(㎡・K)/W）
３）床
（イ）外気に接する部分
【 該 当 箇 所 の 有 無 】□あり □なし
【 断 熱 材 の 施 工 法 】□内断熱工法
□外断熱工法
□充填断熱工法 □外張断熱工法 □内張断熱工法
【 断 熱 性 能 】□断熱材の種別及び厚さ（種別 押出法ﾎﾟﾘｽﾁﾚﾝﾌｫｰﾑ 3 種）（厚さ 60 mm）
□熱貫流率（
W/(㎡・K)） □熱抵抗値（ 2.14 (㎡・K)/W）
（ロ）その他の部分
【 該 当 箇 所 の 有 無 】□あり □なし
【 断 熱 材 の 施 工 法 】□内断熱工法
□外断熱工法
□充填断熱工法 □外張断熱工法 □内張断熱工法
【 断 熱 性 能 】□断熱材の種別及び厚さ（種別 押出法ﾎﾟﾘｽﾁﾚﾝﾌｫｰﾑ 3 種）（厚さ 45 mm）
□熱貫流率（
W/(㎡・K)） □熱抵抗値（ 1.60
(㎡・K)/W）
４）土間床等の外周
（イ）外気に接する部分
【 該 当 箇 所 の 有 無 】□あり □なし
【 断 熱 性 能 】□断熱材の種別及び厚さ（種別
）（厚さ
mm）
□熱貫流率（
W/(㎡・K)） □熱抵抗値（
(㎡・K)/W）
（ロ）その他の部分
【 該 当 箇 所 の 有 無 】□あり □なし
【 断 熱 性 能 】□断熱材の種別及び厚さ（種別
）（厚さ
mm）
□熱貫流率（
W/(㎡・K)） □熱抵抗値（
(㎡・K)/W）
５）開口部
【開口部比率】（
別紙による
）
【 断 熱 性 能 】□建具等の種類（建具の材質・構造
（一重）金属製 ）
（ガラスの種別 普通複層 A6
）
□熱貫流率
（
4.65
W/(㎡・K)）
地域区分や開⼝部⽐率により、仕様
【日射遮蔽性能】
□ガラスの日射熱取得率（日射熱取得率
0.79
） を問わない場合がある。
□開口部付属部材
（南±25 度に設置するもの
）
（上記以外の方位に設置するもの
）
紙障⼦、外付けブラインド等で建築
□ひさし、軒等
的に取り付けられるもののみ付属部材
として記⼊可能。
（５）空気調和設備等に係るエネルギーの効率的利用のための措置
１）住戸の形状に係る措置
外皮等面積を床面積の合計で除した数値（ 別紙による ） 複数ある場合は、最も効率の低い
基準値（ 別紙による ）
設備機器について記⼊。
２）住戸の設備に係る措置
【暖房】暖房設備（ ルームエアコンディショナー
）
効率（ 定格暖房エネルギー消費効率：５．２１ 容量○ｋW
）
【冷房】冷房設備（ ルームエアコンディショナー
効率（ 定格冷房エネルギー消費効率：５．０９
【換気】換気設備（
効率（
ダクト式第三種換気設備
比消費電力：０．３０ W/(㎥/h)
【照明】省エネルギー措置の概要（
【給湯】給湯設備（
効率（
）
）
非居室に白熱灯を採用しない
電気ヒートポンプ給湯機
JIS 効率：3.2％
【５．共同住宅等における共用部に係る措置】
基準一次エネルギー消費量（
設計一次エネルギー消費量（
【６．備考】
）
）
容量○ｋW
55.4
12.7
）
）
）
GJ/年）
GJ/年）
共同住宅等における場合は、別途
共⽤部の⼀次エネルギー消費量の
計算が必要となる。
参考様式
第三面（別紙①）
省エネルギー措置届出書
建築物全体に係る事項及び住戸に係る事項説明資料（付則）
（共同住宅及び共同住宅を含む複合建築物）
附則共同住宅
物件名
■
住宅の種類※
□
共同住宅等
11 戸
住戸数
外壁等
自己
判断
適合状況
6
地域区分
11
適合
複合建築物
0
不適合
設備
自己
判断
適合
11
0
不適合
１．空気調和設備等に係るエネルギーの効率的利用のための措置（一次エネルギー消費量集計表）
共用部＋
非住宅
基準値
【ＧＪ/年】
設計値
【ＧＪ/年】
判定
設計値/
基準値
55.4
12.7
○
0.23
住戸に係る事項説明資料(付則)①
2.住
1.住
戸の
タイ
戸の
存す
プ名
番号
る階
3.専用部分 ４．外壁、窓等を通しての熱損失の防止の 5．空気調和設備等に係るエネルギーの効
ための措置
率的利用のための措置
の床面積
断熱
仕様
開口部
比率
開口部仕様
パターン
熱貫流率
パターン
【階】
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
A
B
C
D
A
B
C
D
A
B
C
101
102
103
104
201
202
203
204
301
302
303
1
1
1
1
2
2
2
2
3
3
3
仕様 己
日射遮蔽
設備
仕様
判
外皮面積比率 判 換気設備 判
基準値 計算値 定 比消費電力 定
計算値
性能 定
【㎡】
40.58
40.58
40.58
40.58
40.58
40.58
40.58
40.58
40.58
40.58
40.58
開口部 自
A
A
A
A
A
A
A
B
A
A
A
0.055
0.055
0.055
0.055
0.055
0.055
0.055
0.055
0.056
0.056
0.056
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
4.65
4.65
4.65
4.65
4.65
4.65
4.65
4.65
4.65
4.65
4.65
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
3.99
4.28
4.28
3.99
3.99
4.28
4.28
3.49
3.48
3.75
3.48
3.40
3.40
3.40
3.40
3.40
3.40
3.40
3.40
3.40
3.40
3.40
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
0.30
0.30
0.30
0.30
0.30
0.30
0.30
0.30
0.30
0.30
0.30
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
参考様式
住戸に係る事項説明資料(付則)②
設計施工指針（付則）の設備に該当（○）
or該当しない（×）
同等性の確認
※設計施工指針（付則）の設備仕様に該当しない場合
設備
仕様
全般
暖房 冷房
給湯 照明
換気
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
×
×
×
×
×
×
×
×
×
×
×
暖房
【MJ/年】
冷房
【MJ/年】
全般換気
【MJ/年】
（い）
（い）
（い）
（ろ）
（ろ）
（ろ）
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
給湯【MJ/年】
1
照明
【MJ/年】
2
（い）
（ろ）
（い）
（ろ）
9,402
8,798
14,842 12,091
9,402
8,798
14,842 12,091
9,402
8,798
14,842 12,091
9,402
8,798
14,842 12,091
9,402
8,798
14,842 12,091
9,402
8,798
14,842 12,091
9,402
8,798
14,842 12,091
9,402
8,798
14,842 12,091
9,402
8,798
14,842 12,091
9,402
8,798
14,842 12,091
9,402
8,798
14,842 12,091
（い）
自
己
判
断
（ろ）
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
住戸に係る事項説明資料(付則)③
４．外壁、窓等を通しての熱損失の防止のための措置
仕様
仕様パターン
A
5．空気調和設備等に係るエネルギーの効率的利用のため
の措置
仕様パターン
D
☑第三面に準じている
☑第三面に準じていない仕様がある
１）屋根又は天井
B
断熱材の施工法
外断熱工法
断熱材の種類
押出法ポリスチレンフォーム３種
断熱材の厚さ
60mm
熱貫流率
-
熱抵抗値
2.14
E
仕様
☑第三面に準じている