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NO.422
一
局所陰圧閉鎖療法
(Ne8ative pressure vvound Therapy : NPVVT)
佐世保市立総合病院形成外科安樂邦明
1)はじめに
陰圧閉金質療t去(Negative pressure wound Ther・
apy :以下NPWT と略す。)とは、慢性、¥坂台性
の創傷の治療に用いられる物理療法である。本法
は、創傷を閉鎖環境とし、陰圧を加えることで創
傷組織の浮腫を゛呈減、血流を改善、早期の肉芽形
成を促進させる効果がある。そのことにより患者
の瘻痛や精神的負担、医療費、ドレッシングの交
換回数の軽減を可能にすると考えられる。近年、
慢性、英嵐台性の創傷治療に対するNPWTの有用
性が多数報告されている。2010年4月の診療報
酬改定でV.A.d(KCD を用いたNPWTが保険
収載され、保険診療の枠組みで使用可能となった。
著者も NPWTを用いた創傷治療を行っており良
好な結果を得ている。本稿ではNPWTにつぃて
Sodety (米国の創傷治癒学会)の糖尿病性足潰
傷に対するガイドラインでは最もエビデンス高い
Leve11で推奨されている。
本邦では2010年4月以前はカスタムメイドの
NPWTが行われていた。診療報酬改定でV.A.C⑪
(KCD を用いたNPWTが保険収載され、保険
診療の枠組みで使用可能となった。
以後、臨床適応され、その有用性の報告が多く
なされている。
3) NPVVTの機器及び保険適応症例
ついて述べる。
欧米では、以前より NPWT専用の医療機器商
品が普及していたが、本邦においては2010年4
打に保険収載されて使用できるようになった。本
療法は創部に充てる材料＼チューブ及び持続吸引
を行う装置から成り立つ。専用の製品功ξ承認され
る以前は創部にポリウレタンフォームや市販の洗
車用のスポンジ、ガーゼなどを貼付して行ってぃ
2)陰圧閉鎖療法の歴史
た。吸引は壁吸引を主に使用していたが創部の厳
19釘年、sumpi0 ら"が可変性ボトムティッシュ
培養プレートを用いて、in vN0 において物理的
外力の影響を受けて細胞増殖及び蛋白生成が促進
されるというメカニズムを実.験的に証明した。そ
密な圧管理は不可能であった。
歴史、理論および臨床症例を示し、その有用性に
の後、臨床では、 1993年、 F]eischmann ら"が 15
例の開放骨折に対して閉鎖環境下で陰圧を負荷す
る治療を行った結果、肉芽形成が促進されたと報
告している。
専用機器の開発では、 Moykwas,と Argenta
が発明した機器を 1995年KC1社がライセンスを
得て事業化し V,A.C"システムを発売した。
1997年 MoykwaS ら'は市販製品である V.A.C*
システムを使用して基礎実験の結果、創傷の血流
および肉芽形成率の増加と細菌数が減少したこと
を報告した。また同年、臨床では Argenta ら'は
2010年4月の診療報酬改定でV.A.C"(KCD
を用いたNPWTが保険収載され、保険診療の枠
組みで使用可能となった。 V.AC'システムは厳
密に陰圧の管理を行うことが出来る専用機器であ
る。そのシステムは、陰圧を発生・管理する機器
本体、浸出液をためるキャニスター、創面に置く
フォーム材・ドレープ・連結チューブから構成さ
れている。
本体の機能は、①管理された陰圧を持続的(間
欠的)に創傷部へ付与する。②創傷部の陰圧レベ
ルを感知するセンサーが内蔵されている。③連結
チューブの吸引圧検出ルートを通じて、創傷の陰
圧を感知する。④スクリーンに創傷部の陰圧レベ
ルを表示の機能など4種類である。圧の設定は
300例の創傷(慢性175イ如に対して同様に V.A
C@システムを使用してその有用性の報告を行っ
た。それ以降、同療法の有用性が多数報告される
ようになり、欧米を中心に急速に普及した。ラン
25mmHg から 20ommHg まで25mmHg きざみ
で調節が可能である。陰圧付加を連続モードと間
ダム化比較試験も報告されておりWound Healing
ニューフォームとポケット・瘻孔を伴う症例に使
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欠モードの選択が出来る。フォーム材は創底が確
認できる創傷に使用するポリウレタン製のグラ
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骸菱蓬3
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用するホワイトフォームがある。連結チューブは
考えられる。 V.A.C 療法で多く用いられる 125
フォーム材と本体を連結するものであるが廃液・
mmHgの陰圧では、ポリウレタンフォームの体
吸引ルートと吸引圧を検出する2層構造になって
おり、このことが創面の圧を直接測定することを
積が80%程度に収縮する周囲組織への変形効
果は周囲組織の種類によって異なり、腹部では変
形は大きく頭部では軽度であり部位によってその
可能にしている。
現在、本邦で使用できる製品は、前記のV.A.C
(KCD、 RENASIS (スミスアンドネフュー)、
SNap (センチュリーメディカル)の3種類であ
改善した SNaP はより小型であり外来でも使用
2、創部の環境整備、浸出液の除去
創部をポリウレタンドレープで創部を被覆し湿
潤環境を維持し、また老廃物、壊死組織除去が行
われ創傷環境の是正、創傷治癒が促進する環境へ
の転換が行われるその結果、肉芽形成が促進さ
れる。またV.A.C 療法において機械的な刺激の
結果、創傷において、血流の増加、浮腫軽減など
可能である
の効果が認められている
る。
前出の2例は主に入院患者に適応される当初
本体機器が5Kg程度であり携帯性に問題があっ
たが、1Kg程度の小型の物が発売され携帯性が
D
目的で行っていた Wet to dry dressing は 1日 1
2回交換が必要で有ったが処置回数が減少し患
3、創傷表面の微小変化による効果
機械的な刺激が、様々な細胞を増殖させたり細
胞の機能を修復したりして、組織の成長・修復や
者、医療者の負担軽減に寄与している
モデリングに関与するとの報告がある V.A.C
交換は週2 3回を目安に行う。従来肉芽形成
保険上の適応疾患を以下に木す
a)タ村男性裂開創(一次閉鎖が不可能なもの)
b)外科手術後離開創上開放創. C 四肢切断端
開放創. d)デブリードマン後皮膚欠損創
禁忌は、悪性腫傷がある創傷。臓器と交通して
いる瘻孔、及び未検査の瘻孔がある創傷。
陰圧を負荷することによって瘻孔が難治化する
危険性のある創傷。術迫液瘻や消化管瘻、肺瘻な
ど)痴皮を伴う壊死組織を除去していない創傷で
0
効果は一様ではない。
ある。
療法における機会的刺激に関する研究では、 sax・
enaら'は陰圧を負荷することによって創傷表面
の微小変化が起こり、線維芽細胞に応力が負荷し
増殖を促している可能性を示した
5)臨床例
症例 1:倉1」傷被覆材(ポリウレタンフォーム)に
よる症例
73歳男性。左足糖尿病性壊痘の症例である(図
1)。 CTにてガス像を認めており緊急手術にて
切断術を行った術後断端は開放として術後創部
局所陰圧閉鎖処置用材料は開始日より3週間を
にポリウレタンフォームを貼付して病室の壁吸引
標準として保険算定できる。特に必要と認められ
る場合については4週間を限度として保険算定で
を用いたNPWT を行った(図2) NPWT施行
きるとされており期間が限定されているよって、
中は感染併発せず2週間後断端は良好に肉芽が形
成された断端部は大腿部から遊離皮弁を移植し
それ以上が必要な場合は壁吸引と併用して治療を
継続して行うことがある。保険点数が算定できる
のは陰圧創傷治療システムを使用している期間で
あり、他の材料を用いてNPWTを行う場合は算
定が出来ない
4) NPVVTの作用機序
1、創部の収縮
皮膚及び軟部組織には自然の状態で張力が生じ
ている。通常の創傷治癒過程では離開した創には
自然に収縮が生じ、閉鎖される NPWTでは陰
圧をかけることで、これを補助する働きがあると
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凹
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餓姦溺
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て閉鎖した(図 3)
皮弁生着して、独歩退院と
植皮前
植皮後
なった
凹
症例3
60歳男性。胸椎脊柱管狭窄症による両下肢
麻瘻、およびバージャー病による血行障害にて左
大腿切断を受けていた。右下肢が外転し普段から
外果部をひきずるようにして移動していた右外
果の皮膚壊死、感染を生じた。既往歴に糖尿病が
あり、インスリン使用中であった。血液検査では
凹
C
CRP23.1mg/dl、 WBC 15000/μ1 と高値を示し
ていた化膿性足関節外果滑液包炎であり皮弁形
成も検討したがバージャー病の既往有り下肢の血
行不良であると判断し植皮による閉鎖を計画し、
まずデブリードマンを行った(図6)その後
VAC を3週間使用した。良好な肉芽組織が形成
された(図7)。植皮での閉創が可能で有った(図
8)。様々な合併症があったが感染の増悪なく創
凹
治癒が得られた。
症例2:ガーゼによる治療を行った症例
82歳女性左大腿骨大転子部の径15Cmの裾猪
の症例である骨に達しており皮弁形成の適応で
あるが、全身状態不良で低侵襲治療が望まれた
C
植皮術形成を行う為にガーゼによるNPWTを
行った(図4)。 1力月後潰傷底は良好な潰傷を
形成したため、分層植皮を行った植皮の生着は
良好で裾瘻は治癒した(図5
凹
凹'
凹
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「゛'ニ
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参考文献
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method for wound control and treatment ' Ani・
,
mal studies and basic foundation. Ann plast
Surg 38:553562,1997
まとめ
D
創傷治療では、様々な被覆材、薬斉1」(成長因子)、
培養表皮などが臨床適応されその選択枝は増加し
ている。今後高齢化の進行に伴い莫俄台性の潰傷も
4) Argenta LC Morykwas MJ
Vacuuln・
assisted closure ; A new method for w'ound con・
trol and treatment ; clinical experience. Ann
Plast surg 38:563576,1997
増加していくことが予想、され、低侵襲での治療が
5 ) saxena v, Hwangcw, Huangs, etal: vacuu・
必要になる NPWTはそのような創傷治療にとっ
massisited closure Microdeforomations of
ても有用な療法であり、今後適応症例が増加して
Wounds and ce11 Prolification. plast Reconstr
いくとものと思われる
Surg 114:1086-1096,2004
,
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0
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辻
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