（上尾シラコバト）随時募集のご案内
彩 国 埼玉県 マ 埼玉県 コット コバトン 入居申込書付き 上尾シラコバト住宅 注 意 い 申込 団地 現地及び周 。1) こ 募集案内を くお 辺環境を 確認 上 お申込 く い 募集住宅を所管す 埼玉県住宅供給公社 。2) 申込書 持参先 岩槻支所 す 。3) 最近 公営住宅 申込 あ 公営住宅申込代行業 称す も トラブル 発生し い す 埼玉県住宅供給公社 こ も 無関係 す 注意し く さい 。4) 個人情報利用目的等 個人情報利用目的等 い 同意書 必要 す 募集住宅 募集期間 ペー を 先着順による 埼 玉 覧く 付 い 定員に達し次第終了 県 埼玉県住宅供給公社 当公社 プライバ ーマーク認定を 得し い す 随時募集専用 随時 27－1 申 込 場 所 埼玉県住宅供給公社 岩槻支所 〒339-0007 い 市岩槻区諏訪 － 電話 － － 目 申込 あ 入居者募集 あ 次 注意 し 申込 資格 収入基準 入居世帯 収入月額 計算方法 入居資格審査 連帯保証人 敷金 入居 明会 家賃 共益費 駐車場 住宅 鍵 迷惑行為 禁止 入居後 手続 及び注意事項 個人情報 取 扱い 募集住宅 各申請書式 申込書記入例 申込書 同意書 ペ ジ 申込 あ 本書 注意 く うえ 以下 点 注意し 申込資格や世帯 状況 合 階数 指定し 申込 く 種類 住宅 選択し く い い 申込 う 場合 失格 ・ 申込内容 虚偽 あ 明 ・ 申込後 変更 住所及び電話番号 埼玉県住宅供給公社 ・ 資格審査 い 連絡 連絡 指示 通知 書類 指示 埼玉県住宅供給公社へ 含 く 期日 埼玉県住宅供給 公社へ提出 ・ 入居 明会 無断 席し ・ 入居承認書 交付 け 決 個人情報利用目的 扱い 必 確認い い 意書 入居手続 必要 い 配偶者 婚約者及び内縁関係 含 行わ 個人情報 申込書 一緒 提出し く 本書 中 記載し い 用語 意味等 親族 期日 い 以下 及び 親等 親族 入居者募集 あ し (1) 申込 から入居 で 申込 資格 確認 特別県営住宅 申込 案内 一定 資格 必要 ペ ジ 申込 資格 覧 確認し く い 申込書 記入及び入居資格審査書類 記入及び入居資格審査書類 用意 特別県営住宅入居申込書 へ 記入 く記入し く 記入漏 漏 く見 必要事項 い 誤記入 添付し い 記入例 く書類 い部分等 あ ８ペ ジ い う し く 付 入居資格審査 欄 い場合 あ く確認し い い 申込 + 行う 申込 特別県営住宅入居申込書 必要書類 添付し 直接申込場所へ持 参し く い 申込場所 埼玉県住宅供給公社岩槻支所 埼玉県住宅供給公社岩槻支所 注 不足書類等 あ あ 場合 再度 申込場所へ 越しい く 入居 明会 入居資格審査 合格 案内 方 入居 明会 通知 宅入居請け書 及び 敷金納付書 等 付し 連帯保証人 選定 特別県営住宅へ入居 宅入居請け書 方 所得 敷金 納入 連帯保証人 連帯保証人及び本人欄 証明書 納付 県内 所在 及び 埼玉県県営住 記 必要 押印し 印鑑証明書 預 金融機関 し く い 埼玉県県営住 連帯保証人 く い 敷金 入居 明会 入居 際し 手続 や注意事項 埼玉県県営住宅入居請け書 印鑑証明書 い 方 い 連帯保証人 敷金納付書兼領収書 県営住宅入居承認書 注 無断 席 家賃 入居 証明書 連帯保証人 書類 提出し い 交付い し 入居辞 者 居 日以内 入居し い 入居可能日 し く 所得 そ 他指定 入 入居可能日 明し 発生し 引 越し 日 あ 記載 移動後 注意 い 完了し 出し い 日 日以内 世帯全員 住民票 提 申込 資格 申込 さ 方 資格 し 以 要件 備え い こ 必要 親族 人以 世帯 申込 あ こ 夫婦 一方 子供 申し込 場合 DV 被害者 方 除く や親 い わ 兄弟姉妹 祖父母 孫 け 申込 社会通念 著しく不自然 世 帯分離 申込 入居し う 世帯全員 収入 総額 収入基準 ペ ジ 範囲内 あ こ 婚約者 申込 場合 こ 条件 内縁関係 申込 場合 入居 指定さ 住民票 年以 日 前日 同居 確認 入籍し こ こ 確認 条件 申込 時 埼玉県内 住所 勤務場所 あ こ 申込 本人 含 同居世帯 全員 暴力団員 不当 行為 防止等 関 法 第 条第 号 規定 暴力団員 いこ 外国人 あっ 中長期 在留資格 あ こ 県民税 市町村民税 滞納し い いこ 地方公共団体 独立行政法人都市再生機構又 地方住宅供給公社 整備 賃貸住宅 家賃若しく 損害賠償金 滞納し い いこ 現 住宅 困窮し い こ 明 こ 自己所有 住宅や地方公共団体 独立行政法人都市再生機構 地方住宅供 給公社 整備 賃貸住宅 居住し い 方 住宅 困窮 し い 認 し 以 表 い 該当 場合 申込 出来 場合 あ 公営住宅 居住し い 方 ア 現 居住し い 住宅 除却 決定さ い 方 イ 主 収入 有 居住者 通勤時間 片道９ 分 超え 方 ウ 肢 体幹又 視覚等 け 機能障害 階段 昇降等 障 し こ 層階等 住宅 申込 方 エ 特定用途住宅以外 居住し い 方 特定用途住宅 申込 こ 当該住宅 申込 方 特定用途住宅 居住し い 方 入居 当該住宅 申込 っ こ そ 他 住宅 申込 方 入居 世帯人数 変動 あっ 場合 世帯人数 相応 住宅 例 ＤＫ 住宅 人 住 い 世帯 Ｋ 申込 場合 日常生活 支 資格 備え 資格 く 申込 方 独立行政法人都市再生機構 賃貸住宅 特定優良賃貸住宅等 居住し い 方 ア 入居 収入 変動 っ 県営住宅申込 収入基準 該当し 家賃 負担率 そ 税込収入 ％以 あ 方 イ 建替事業 家賃 負担率 そ 税込収入 ％以 あ 方 ウ 記 公営住宅 場合 ア～ い 該当 方 収 入 基 準 入居 資格要件 そ 世帯 あ こ 必要 資格要件 さ 特別県営住宅 種類 応 収入基準 ま そ 基準及び計算方法 次 範囲内 収入月額 基準 住宅 種類 区 分 、 ～ 、 、 、 、 収 ～ 、 、 ～ 号棟 号棟 入 額 ， 円 から ， 円 ， 円 から ， 円 ， 円 から ， 円 ， 円 から ， 円 特 別 県営住宅 こ さい 乙 、 、 乙 号棟 各証明書 例を 号棟 記載 ま こ 例 従 計算の根拠 る各証明書の例を３ 記載しますの 計算し ください 収入月額を計算 この例 従 く 収入月額を 例 源泉徴収票 給与所得 方 成○○ 成○○ 分 給与所得 源泉徴収票 支 払 を 住所 受 又 埼玉県さいたま市浦和区仲町 け 居所 る 者 種別 支払金額 給料・賞与 控除配偶者 無等 氏名 フリガナ 扶養親族 数 配偶者除く サイタマ タロウ 埼玉 太郎 給与所得控除後 金額 円 配偶者特 別 受給者番号 所得控除 額 合計額 円 源泉徴収税額 円 障害者 数 社会保険 料 生命保険 損害保険 料 料 円 住宅借入 こ 金額 年間所得金額 こ 金額を ページ Ａ 世帯 年間所得金額 欄 い ま ⑦ 金 方 例 源泉徴収票 年金 方 成○○ 成○○ 分 公的 金等 源泉徴収票 支払 住所 埼玉県さいたま市浦和区仲町 を け 氏名 埼玉 太郎 者 支払金額 種別 源泉徴収税額 金 扶養親族等 告書 提出 こ 金額 そ 年 年金額 こ 金額を ページ サイタマ タロウ イ 年金所得 矢印 埼玉 太郎 示 表 当 め 所得金 額を算出 く さい 円 本人 控除対象配偶者 無等 公的年金 計算 年齢 年金額 異 ま そ 年 月 日 歳 あ 方 こ 例 歳以 あ 確定申告書 事業所得 方 確定申告書 合計 金額 所 得金額 こ を ページ Ａ 世帯 年間所得金額 欄 入 ま 妻を事業専従者 い 場合 事業専従者 収入 給与収入 ページ 所得金額 算出方法 従い 確定申告書 合計 欄 金額 合 算 世帯 年間所得額 さい ここ 親族控除 特別控除を差 引い 割 金額 収入月額 ま 入居世帯の収入月額の計算方法 次 矢印 従っ 計算す ば収入月額 算出 ます 収入月額 計算方法 以下 年間収入金額 所得 除＝年間所得金額 年間所得金額 手 年間所得金額 一般 特 申込者 世帯 総収入 下 表 区分番号 ～ 該当す 次 計算方法 従っ 月額所得金額を算出し ください 1 世帯全員 年間所得金額 計算 ①～⑧ 除 ÷ す ＝収入 収入 額 前 算出 世帯 年間所得金額 除 差 引 収入 額 算出 特 一般 除 特 除 確認し ください 注意 こ 該当 べ 該当 一般 除 世帯状況 合わ 世帯 あ 収入 あ 配偶者や親族も対象 人 入居予定者 遠隔地扶養親族も含 い 場合 あ ？ 一般 除 注 ア 家族全員 収入 イ 人 給 年金 個 計算 合計 種類以 収入 あ 場合 ウ 収入 あ 方 く さい 個 計算 合計 く さい 除 種類 ア.給与 事業所得 人 箇所以 源泉徴収票 ｢支払金額 収入 く 所得 除後 金額 定年収 計算 合計 所得計算 除額 除 対象 給 収入 年間所得金額 く 所得金額 備考 入居 う 親族 本人 除く 及び所得税法 遠隔地扶養 対象 い 人 ※遠隔地扶養 所得税法 基 い 扶養親族 あ 仕送 い け 該当 人 一般 除 親族 除 ８万円 給 所得 市長村役所発行 所得証明書 方 く さい 収入 わ 無 除さ 年間所得金額 業所得 確定申告書 所得金額 合計 年間所得金額 当 入所世帯人数 ト アル イト 税込 総収入 交通費 差 引い 金額 申込本人 居 い い 遠隔地扶養 い 親族 一般 除額 年間所得金額 算出 × ８万円 ＝ ＋ 昨年 日以降 就職 転職 場合 就職 ば ヶ 給料 支給さ い い場合 昨年 日以降 業 営業 開始 場合 収入金額 賞 勤続 数 勤続 数 定年 間収入金額 算出 前年度 所得証明書 × ＋賞 ＝ 定年間収入 定 業 営 数 総収入金 額 定年間所得金額 算出 総収入金額 必要経費 × 業 営 数 ＝ 定年間所得 特 除 除 種類 象 者 除金額 老人扶養 扶養親族 う 年齢 歳以 除 対 人 円×人＝ 円 特定扶養親族 扶養親族 う 年齢 歳以 歳未満 人 円×人＝ 円 イ.年金所得 年間収入金額 端数整理 遺族年金 障害者年等 非課税 さ 年金 国民年金 厚生年金 公務員共済年金等 円以 円以 円以 円以 円以 円 整理 金額 こ 例 年 年金額 端数整理 い 円以 円以 円以 円以 次 除 小数点以 乗 ÷ ＝ → × ＝ 円以 端数整理 円 円 円 う 障 害 者 捨 い 年間所得金額 7 歳 以 歳 未 満 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 特 障害者 年金額 年金額× 年間収入金額 年金額× 年間所得金額 円以 円以 申込者本人 居親族及び 居 い扶養親族 う ア 児童相談所 中度 軽度 知的障害者 定さ 人 イ 精神障害者保健福祉手帳 交付 受け い 人 級 人 ウ 身体障害者手帳 交付 受け い 人 級～ 級 人 エ 戦傷病者手帳 交付 受け い 人 第四 症 第五款症 年齢 歳以 障害 程度 ア ウ 程度 あ こ 認定書 祉 務所長 交付さ い 人 申込者本人 居親族及び 居 い扶養親族 う ア 心神喪失 常況 あ 人 イ 精神障害者保健福祉手帳 交付 受け い 人 ウ 児童相談所 重度 知的障害者 定さ エ 身体障害者手帳 交付 受け い 人 級 級 戦傷病者手帳 交付 受け い 人 特 症 原子 弾被 者 う 厚生大臣 認定 受け い キ 年齢 歳以 障害 程度 ア ウ エ 程度 福祉 務所長 交付さ い 人 ク 常 就床 要 複雑 介護 要 人 級 人 人 人 第 人 あ こ 円× 人 福 ＝ 人 円 円× 人 症 人 ＝ 円 認定書 年間収入金額 円未満 円以 年金額 円未満 年金額× 円以 円未満 年金額× 円以 円未満 円以 円未満 端数整理後 年間収入金額 × 端数整理後 年間収入金額 × 端数整理後 年間収入金額 × 端数整理後 年間収入金額 × 寡 婦 寡 夫 所得者本人 ア 夫 死 婚姻 い い人 夫 生死 明 人 万円以 所得 人 イ 夫 死 又 離婚 婚姻 い い人 夫 生死 明 人 扶養親族 あ 人 ウ 夫 生死 明 方 扶養親族 い 方 エ 夫 死 婚姻 い い方 所得 万円以 方 夫 生死 明 方 所得 万円以 方 所得者本人 次 要件 べ 当 方 ア 合計所得金額 万円以 あ こ イ 妻 死 若 く 離婚 結婚 明 い方 ウ 生計 一 親族 あ 子供 い こ 所得額 万円未 満 場合 当該所得 額 円× 人 ＝ 円 所得額 万円未 満 場合 当該所得 額 円 い いこ 又 妻 生死 収入基準 申込資格 住宅 種類 よっ 収入月額 5ペ ジ 収入月額表 ます 世帯 年間所得金額 本人 所得金額 一般 除額 特 除額 除後 世帯所得 世帯 収入 額 家族 所得金額 ＝ ÷ ＝ 入 居 資 格 審 査 審査時 込書 添 書類 市区町村長 行 書類 ヶ 内 く書類 1 全員 方に必 提出し い 注意 申し込 月に っ 提出書類 変わ 書類 種類 世帯全員 住 民 票 書 類 印鑑 持参 行 く い 限 内 容 世帯全員 、続柄 記載 あ も 給 所得者 月か 月 間に申込 間に申込 場合 総収入額 載 前 所得証明書又 課税証明書 ★市区町村長 行 月か 月 間に申込 場合 ア 前々 所得証明書又 課税証明書 金 ★市区町村長 行 給者 イ 前 源泉徴収票 表者印 あ ※ ア イ両方 書類 必要 所得 あ 方 所得 証明書 月か 月 間に申込 場合 総収入額 載 前 所得証明書又 課税証明書 ★市区町村長 行 月か 月 間に申込 場合 業 ア 前々 所得証明書又 課税証明書 所得者 ★市区町村長 行 イ 前 業収支明細書 確定 告後 あ 税務署 印 あ 確定 告書 写 ※ ア イ両方 書類 必要 月か 月 間に申込 場合 総収入額 載 前 所得証明書又 非課税証明書 ★市区町村長 行 所得 い方 月か 月 間に申込 場合 総収入額 載 前々 所得証明書又 非課税証明書 ★市区町村長 行 注 所得 関 書類 中学生 方 除い 全員必要 前 義務教育中 あ 方 書類 必要 現在住 い 住宅 証明書 県民税 市町村民 税 滞納 い い 証明書 ア又 イ い 書類 ア アパ ト 民営借家等 に住ん い 方 賃貸契約書全 写 ※ 社宅等 賃貸契約書 無い場合 貸主 賃借証明 提出 い イ 親族等 家に住ん い 方 所 権 載 あ 家 固定資産評価証明書 ★市区町村長 行 ※ 共 義 場合 共 者 直近年度分 県民税 市町村民税 納税証明書 又 、非課税証明書 ★市区町村長 行 ※ 納中 滞 い 県民税 市町村民税 あ 場合 入居 認 ※ 中学生 方 除い 入居 方全員必要 2 該当 方 に提出し い く書類 区 書 類 称 母子。父子)世帯 戸籍謄本。親子 戸籍 場合 双方 必要) 。配偶者 い い方) 寡婦。寡夫) 除 当 方 戸籍謄本。配偶者 死亡等 確認 ) 戸籍謄本 実 婚姻 解消 世帯 居 い 確認 双方 住民票又 家 庭裁 所 婚 調停 立 い 証明書 戸籍謄本 内縁関係 立書。用紙 ) 内縁関係 当 方 》 居 い 確認 世帯全員 続柄 載 住民票 身体 害者手帳 写 精神 害者保健福祉手帳 写 精神 害 害 金給 証明書 手帳。療育手 害者 認定 け い 方 帳) 写 戦傷病者手帳 写 等 病患者等 場合 市町 村 交 害福祉サ ビ 給者証 地域相談支援 給者証等 写 前 日 降 現在 職場 給 支払証明書。用紙 ) 就職 方 前 日 降 自営業 開 税務署長 提出 開業 業 方 業所得等収支明細書。用紙 ) 前 日 降 退職 現在 用保険 給資格者証 写 又 退職証明書。勤務先 表 無職 方 者等 証明 )。用紙 ) 前々 降 新 金証書及び 金支払通知書 写 金 給権 得 方 住民票。世帯全員 続柄 載 あ ) 在留 特 永住者証明書。 )表裏 写 ※ 期間 在留 等 交 け い い方 日本国籍 い方 外国人 録証明書。 )表裏 写 ※世帯 中 交 け い 方 全員 必要 現在婚約中 方 県外居住者 あ 方 県内 勤務場所 Ｖ被害者世帯 ※ 込世帯 状況 い く書類 ※ 持参 婚約 証明書。用紙 ) 住民票 住 居 所 証明書等 両者 必要 ※入居可能日 前日 入籍 確認 条件 在職証明書 。勤務先 表者等 証明 ) い 書類 婦人相談センタ 所長 証明。入所 証明) 母子生活支援施設 長 証明。入所 証明) 裁 所 決定 保護決定書 写 外 書類 提出 求 あ 入居資格審査 時 内容 証明 い く書類 連帯保証人 入居 い 原則 連帯保証人 く 方 連帯保証人 必要 印鑑証明書 び所得 証明書 提出 敷金 家賃 ヶ 入居説明会 納入 い 入居説明会 入居説明会 入居承認 け 必要 埼玉県県営住宅入居請け書 敷金納入領収書 等 提出 い 入居中 注意 修繕 負担区 及び駐車場等 い 説明 必 出席 く い 席 方 入居辞退者 当日出席 い場合 埼玉県住 宅供給公社岩槻支所 連絡 く い 当日 書類 確認 後 当公社 埼玉県県営住宅入居承認書 交 必要 載 連帯保証人欄 様 連帯保証人 印鑑証明 び所得 証明書 敷金 家賃 ヶ 納入 領収書 埼玉県県営住宅入居請け書 家賃 家賃 引越 日 わ 入居可能日 支払い 原則 口 振替 入居後 世帯 収入 家賃 減免 生い け 共益費 街路灯 廊 灯 給水施設及び浄 槽 エ 益費 団地自治会 支払いい 負担額 団地自治会役員 方 説明 タ 共 施設 費用 け く 共 い 駐車場 駐車場 い 車場 料 設置 録 い い 満車 場合 空 番 待 い く 第連絡 自身 民間駐 い 住宅 鍵 鍵 数 管理連絡員 本 入居可能日 け い 鍵 本 迷惑行 禁 犬 猫等 飼育 定 住宅 退去 他 入居者 迷惑 及ぼ 行 い 場合 条例等 規 特 県営住宅 移動 住民票 写 入居後 手続 及び注意 入居 日 必 提出 個人情報 日 内 入居完了 い 扱い 埼玉県住宅供給公社 客様 個人情報 預 場合 利用目的等 通知又 公表 行 うえ 利用目的 成 必要 範 収 い 保 客様 住所 氏 等 個人情報 公社個人情報保護方針 則 適 扱い 》.個人情報 利用目的 県営住宅等 込 入居 収納 修繕 退去等 業務 各種情報 及び連絡 連絡や 案内 各種アンケ 願い 調査 統計資料 作成 他住宅等 管理 必要 場合 「.個人情報提供 任意性 込書や各種 請書等 い 個人情報 含 所定 入箇所 備や添 書類 提出 い場合 失格や無効 利益 生 場合 あ 承知 く い 各種アンケ い 個人情報 提供 任意 」.個人情報 第 者提供 当公社 法 等 定 あ 場合 個人 生命 全 緊急 や 得 い 認 場合 等 除 個人情報 第 者 提供 い 『.個人情報 預 当公社 業務 執行 個人情報保護 修繕業者 個人情報 預 場合 』.個人情報 利用目的 通知 び開示等 当公社 本人又 本人 依 停 等 求 対応 求 各種請求書 提出 措置 講 い 業者 管理業者 あ 承知 く い 求 手続 理人 個人情報 開示 訂 利用 い 個人情報問合 相談窓口 Ｔ 《『8-8「9-「86」 ＡＸ 《『8-8「『-」786 メ ア た三じ不Ｆ止と@囲Ｆじ控推.ぞ三.控た 個人情報保護管理責任者 務局長 表者 理 長 前田 一彦 募 住宅 住宅 尾 ラコバ 住宅 所在地 尾市 他 交通機関 Ｒ高崎線 尾駅 徒歩 建設 昭和 ～ 建物階数 階建 駐車場 人 世帯向け 単身者世帯 方 № 区分 間取り 込 住宅番号 ＥＶ 浴槽 ガス 6,『.』,『.』 ０ 9 無 有 都市 ， 6,『.』,『.』 ０ 9 無 有 都市 ， 乙 6,『.』,『.』 ０ 9 無 有 都市 ， 乙 6,『.』,『.』 ０ 9 無 有 都市 ， Ｖ エ タ 家賃 予定 円 略 案 内 尾 ラコバ 住宅 至大宮 至熊谷 国 号線 旧中 至熊谷 桶川駅 尾駅 Ｒ高崎線 問い合わ 先 埼玉県住宅供給公社 公営住宅部 岩槻支所 県営住宅課 － － － － 至 尾 ※ 前 日 降 現在 職場 就職 給 用 日 本 い く 支 払 証 明 書 氏 基 方 提出 給 成 日 賞 扶養親族 職種 時間外勤務手当 他 人 手当 計 成 合 計 給 支給 成 証明 日 所在地 給 給 ● 支払者 法人 場合 載 ア 支払者 及び 表者氏 法人 表者 電 印 載 社印又 表者印 個人 場合 個人印 押 く い 注意……給 支払者様 直近 支給 く い イ 就職後 ヶ ウ 載 エ 載 必要 訂 ぼ 前 勤務先等 満 給 箇所 通勤手当等 間 勤務 収入 い場合 原簿 い欄 必 訂 非課税部 印 入 今後 ン 間 ボ 斜線 引い 押 く 収入 満 い場合 必要 あ 定 間給 ン 確 い く い く い い 入 合計 算出 転 く 当 け く い い 入 ※前 月 日以降 自営業を開業し 方 提出し い くも す 事業所得等収支明細書 成 氏 名 住 所 月 日 印 電 番号 業 種 名 事業開始 月日 成 事業期間 月 成 月 日 日～ 成 月 事業所名称 事業所所在地 電 番号 月別収支内訳 月数 成 4 区分 月 月 月 月 月 月 月 収入の部 計 支出の部 計 差引 ※ こ 収支明細書を提出する方 現金出納帳 ※ さか ぼっ 間 満 い場合 収支明細を証明 きる帳簿を持参し く さい そ 当月 け 記入し く さい 月 月 月 月 月 合 計 日 定 定 定 ※定 こ 前年 月 日以降 退職し 現在無職 方 提出し い くも す 退定 職定 証定 明定 書 定 定 定 定 定 住所定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 氏名定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 上記 者 成定 定 定 定 定 定 定 定 こ を証明します 定 定 月定 定 日付け 退職した 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 成定 定 定 定 月定 定 日 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 住所定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 証定 明定 者定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 名称定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 代表者名定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 印 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 電話番号定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 先 埼玉県住宅供給公社定 理事長 定 定 定 ※ 内縁関係 該当さ 方 提出し い くも す 定 定 内縁関係申立書定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 私達 成定 定 定 定 月定 定 日頃から内縁関係にあるこ を申し立 ます 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 成定 定 定 定 月定 定 日定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 申定 立定 者定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 住定 所定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 氏定 名定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 印定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 住定 所定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 氏定 名定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 印定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 先 埼玉県住宅供給公社定 理事長定 定 定 定 定 定 ※定 現在婚約中 方 提出し い 様式第 号 第 くも す 条関係 婚定 約定 定 証定 明定 書 定 定 定 定 申込者定 定 定 定 定 定 住所定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 氏名定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 ㊞ 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 婚約者定 定 定 定 定 定 住所定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 氏名定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 ㊞定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 上記両名 成定 定 定 定 月定 定 日婚約成立し定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 成定 定 定 定 月定 定 日入籍予 あるこ を証します 定 定 定 定 定 定 成定 定 定 定 月定 定 日定 先 埼玉県住宅供給公社定 理事長定 定 定 定 定 定 定 定 証明する者定 住定 所定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 氏定 名定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 ㊞定 定 定 定 定 注 ・入居可能日 前日ま ・証明す 定 定 定 定 定 定 者欄 第三者 入籍し こ 方 署名 確認 必要 す こ 条件 ます 申込書記入例 申込書記入例 あ 先 特 別 県 営 住 宅 入 居 申 込 書 埼玉県住宅供給公社 理事長 成 特別県営住宅への入居の承認を けたいの す 申 込 者 埼玉 住 所 1 月 4 日 別記 裏面 の事項を承知の上 埼玉県特別県営住宅条例第８条第１項におい 準用す 埼玉 県県営住宅条例第８条の規定によ 次の お 申込 〒 ２7 太郎 埼玉県さいたま さいたま市浦和区仲町 埼玉県 さいたま 市浦和区仲町 電話番号 - - - 埼玉商事 株 大宮支店 名称 〒 - 勤 務 先 所在地 埼玉県さいたま 埼玉県さいたま市見沼区卸町 さいたま市見沼区卸町 電話番号 - - 性 フ リ ガ ナ 氏 タロウ 本人 埼玉 昭 ○ 太郎 ナコ 日 齢 日 職 業 明大 男○ ・女 サイタ 月 名 ○男 ・女 会社員 明大 妻 埼玉 花子 サイタ ズ 埼玉 和男 子 エ コ 埼玉 恵美子 昭 ○ 主婦 明大 昭○ 男○ ・女 サイタ ○男 ・女 高校生 高校生 明大 子 昭○ 男・ 女 現に同居し、又は同居しようとする親族 サイタ 月 年号 別 続柄 生 高校生 明大 昭 男・ 女 明大 昭 男・ 女 明大 昭 県 営 住 宅 名 間 住 宅 番 号 入居を希望す 県営住宅名 上尾シラコ 上尾シラコ ト 甲 Ｋ 裏面 記 こ 申込書 記載内容 事実 相違 又 同居 防止等 う 関 親族を含 法 第 明 た 暴力団員 あ 入居申込者 現 同居 暴力団員 暴力団員をいう 不当 行為 以下同 あ 異議 いこ を誓約 ま 入居者 申込者 又 同居者 や 否 規定 く また 入居 承認を受けた こ 暴力団員 条第６号 入居 承認を受け 又 暴力団員 あ 住宅を明け渡 こ を誓約 ま 確認 た 警察本部長 照会さ こ 同意 ま 特 別 県 営 住 宅 入 居 申 込 書 あ 先 埼玉県住宅供給公社 理事長 成 特別県営住宅への入居の承認を けたいの 月 別記 裏面 の事項を承知の上 埼玉県特別県営住宅条例第８条第１項におい 準用す 埼玉 県県営住宅条例第８条の規定によ 次の お 申込 す 申 込 者 〒 住 所 電話番号 名称 〒 勤 務 先 所在地 電話番号 性 ガ ナ 氏 名 生 別 続柄 月 日 齢 年号 フ 月 日 職 業 男・ 女 昭 男・ 女 明大 昭 男・ 女 明大 昭 男・ 女 明大 昭 男・ 女 現に同居し、又は同居しようとする親族 明大 本人 明大 昭 男・ 女 明大 昭 男・ 女 明大 昭 県 営 住 宅 名 間 入居を希望す 県営住宅名 日 上尾シ コバト 20 住 宅 番 号 裏面 記 こ 申込書 記載内容 事実 相違 又 同居 防止等 う 関 親族を含 法 明 た 暴力団員 あ 入居申込者 現 同居 暴力団員 暴力団員をいう 不当 行為 以下同 あ 異議 いこ を誓約 ま 入居者 申込者 又 同居者 や 否 規定 く また 入居 承認を受けた こ 暴力団員 第２条第６号 入居 承認を受け 又 暴力団員 あ 住宅を明け渡 こ を誓約 ま 確認 た 警察本部長 21 照会さ こ 同意 ま 意書 埼玉県住宅供給公社 客様 個人情報 預 知ま 公表 行 うえ 利用目的 達成 必要 ま 保 客様 住所 氏 等 個人情報 保護方針 則 適切 取 扱いま い 事項 確認い 意 証 印く 様 願いい ま 場合 利用目的等 通 範囲 収集い ま ま 公社個人情報 住所 氏 欄 1.個人情報 利用目的 県営住宅等 申込 入居 収納 修繕 退去等 各種情報 及び連絡事項 連絡や 案内 各種アンケ ト 願い 調査 統計資料 作成 そ 他住宅等 管理 必要 場合 入 押 業務 「.個人情報提供 任意性 申込書や各種申請書等 い 個人情報 含 所定 入箇所 不備や添付 書類 提出 い場合 失格や無効 不利益 生 場合 あ ま 承知 く い 各種アンケ ト い 個人情報 提供 任意 」.個人情報 第 者提供 当公社 法 等 定 や 得 い 認 い ませ あ 場合 個人 生命 場合 等 除 個人情報 全 第 者 提供 4.個人情報 預 当公社 業務 執行 個人情報保護 措置 講 者 修繕業者 へ個人情報 預 場合 あ ま い 5.個人情報 利用目的 通知 び開示等 当公社 本人又 本人 依 利用停 等 求 対応 ま 求 際 各種請求書 提出 私 そ 提供 個人情報 利用目的等 利用目的等 い 意 ま 成 い 業者 管理業 承知 く 求 理人 手続 個人情報 開示 い ま 事項 い 緊急 確認 ま 訂 い 日 埼玉県住宅供給公社理事長 様 住所 氏 印 個人情報の取扱いに関するご相談、苦情窓口 個人情報問合せ 相談窓口 Ｔ Ｌ 0 ＡＸ 0 メ アド ス vacy@ a 22
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