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コース欄
小牧教育センター
○印を付けて下さい。
Ａ コース
Ｂ コース
3/10(火)
3/11(水)
低圧電気取扱特別教育講習受講申込書
平成
一般社団法人愛知県自動車整備振興会
年
月
日
殿
下記とおり低圧電気取扱特別教育講習の受講を申込みます。
事
認 証 番 号 愛 第
業
名
場
所
名指・中指
指定工場の場合
号
指 定 番 号
第
号
称
在
地
電話番号（
（ふりがな）
氏
受
講 申 込
）
者
）
（
）
月
日生 第
月
日生 第
号
号
名・中部
月
日生 第
昭和・平成
年
考
名・中部
昭和・平成
年
備
名・中部
昭和・平成
年
（
整備士資格
） 昭和・平成
年
（
－
生 年 月 日
名
（
）
号
名・中部
月
日生 第
号
注)①修了証書が交付されますので、氏名及び生年月日等は、楷書で丁寧に記入して下さい。
②受講申込書に記載されている個人情報は、連絡を使用目的とし個人情報保護法規定の厳守を
誓約します。
③整備士資格を愛知県以外で申請された方は、合格証書写しをＦＡＸ送信して下さい。
※ファックス送付先
小牧教育センター
FAX
0568－77－1518