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日本スポーツマスターズ２０１４ 水泳競技
名
前
申込者
郵便番号
住
競技者登録情報（登録番号）
日水連 ・ 日本マスターズ協会
男
・
女
（ﾌﾘｶﾞﾅ）
自
宅
長野県水泳連盟 参加申込書
1
住
所
所
〒
種
－
参
加
種
目
目
生年月日
西 暦
月
年齢
日
9
連 ＴＥＬ
絡
先 携帯
（
（
）
）
エントリータイム
５０ｍ
分
秒
１００ｍ
分
分
５０ｍ
分
秒
１００ｍ
分
分
５０ｍ
分
秒
１００ｍ
分
分
５０ｍ
分
秒
１００ｍ
分
分
個人メドレー
２００ｍ
分
秒
フリーリレー
２００ｍ
分
分
メドレーリレー
２００ｍ
分
分
自由形
背泳ぎ
平泳ぎ
バタフライ
（注）１．競技者登録をしている団体（日水連又は日本マスターズ水泳協会）に○印をつけて下さい。
２．参加種目（リレーを除き３種目まで）欄に○印をし、エントリータイムを記入して下さい。参加資格摘要欄には記入不要です。
３．年齢は平成26年12月31日現在の年齢を記入すること。（日本マスターズ協会の区分に統一されました。）
４．地震・風水害等により中止した場合、旅費・宿泊費の補償は一切いたしません。また、納入後の参加料は返金いたしません。
５．参加申込書記載の個人情報の取り扱いについて
参加申込書に記載された個人情報は、参加資格、年齢基準の確認及び大会に係る諸連絡を行うほか、氏名につきましては、水泳
競技プログラムに掲載いたします。
６．参加料５,０００円を添えて申し込んで下さい。（なお、事務局手配の宿泊を希望される方は、予約金として５,０００円を合わせてお申
し込み下さい。）
７．日本スポーツマスターズ登録について
本大会に参加する選手・監督等は、日本スポーツマスターズに登録しなければなりません。（前回登録した方も登録の必要があり
ます。）
＊以下の登録に必要な設問にお答えください。(いずれかに○印して下さい）
１）前夜祭（抽選）
参加する ・ 参加しない
２）参加実績
今回初
３）サービス情報の提供
希望する ・ 希望しない
※前夜祭の参加者（参加費5,000円）は参加申込者の中から抽選で決定されます。
・ 過去参加有り
※サービス情報の提供を希望した場合は協賛企業より製品案内等のDMが郵送される場合があります。
申込期限
平成２６年７月３日（木）必着
申込場所
〒３９４－００３４ 岡谷市加茂町４－１－３５
スワスイミング管理センター 吉澤邦雄 宛
☎０２６６－２２－７７２３ FAX０２６６－２３－９４１３
メールアドレス： [email protected]