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日医発第 970 号（保 185）
平 成 26 年 12 月 22 日
都道府県医師会長 殿
日本医師 会長
横 倉 義 武
医療機器の保険適用について
平成 26 年 11 月 28 日付保医発 1128 第 2 号 厚生労働省保険局医療課長通知（以下、
本通知という。）により、平成 26 年 12 月 1 日から新たに保険適用となった医療機器
が示されましたので、ご連絡申し上げます。
医療機器の保険適用上の区分の定義につきましては、下記１のとおりであります。
また、本通知の 15 ページには、平成 26 年 11 月 19 日に開催された中央社会保険医
療協議会（中医協）総会にて保険適用が了承された下記２の医療機器が示されており
ますが、
当該製品については平成26 年12 月1 日から平成26 年12 月31 日までの間は、
暫定価格による保険償還となります。平成 27 年 1 月 1 日以降は新たに設定される機能
区分及び保険償還価格等が適用されることとなりますが、詳細については後日、別途
通知されます。
記
１．医療機器の保険適用上の区分の定義
Ａ１（包括）：当該医療機器を用いた技術が、診療報酬の算定方法（平成20年厚
生労働省告示第59号。以下「算定方法告示」という。）に掲げられてい
る項目のいずれかによって評価され、保険診療で使用できるものであっ
て、Ａ２（特定包括）以外のもの。（Ｃ１（新機能）、Ｃ２（新機能・
新技術）に相当しないもの）
Ａ２（特定包括）：当該医療機器を用いた技術が、算定方法告示に掲げられてい
る項目のうち特定のものにおいて評価され、保険診療で使用できる別に
定める特定診療報酬算定医療機器の区分のいずれかに該当するもの。
（Ｃ１（新機能）、Ｃ２（新機能・新技術）に相当しないもの）
Ｂ（個別評価）：当該医療機器が、特定保険医療材料及びその材料価格（以下「材
料価格基準」という。）に掲げられている機能区分のいずれかに該当す
るもの。（Ｃ１（新機能）、Ｃ２（新機能・新技術）に相当しないもの）
Ｃ１（新機能）：当該医療機器を用いた技術は算定方法告示に掲げられている項
目のいずれかによって評価されているが、中央社会保険医療協議会（以
下「中医協」という。）において材料価格基準における新たな機能区分
の設定又は見直しについて審議が必要なもの。
Ｃ２（新機能・新技術）：当該医療機器を用いた技術が算定方法告示において、
新たな技術料を設定し評価すべきものであって、中医協において保険適
用の可否について審議が必要なもの。
２．区分Ｃ１(新機能)として保険適用された医療機器
〔区分Ｃ１(新機能)〕
・メドトロニック Viva CRT-P
（添付資料）
１．医療機器の保険適用について
（平 26.11.28 保医発 1128 第 2 号 厚生労働省保険局医療課長通知）
保医発1128第２号
平成26年11月28日
地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長
都道府県民生主管部(局)
国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長
都道府県後期高齢者医療主管部(局)
後期高齢者医療主管課(部)長
殿
厚生労働省保険局医療課長
（
公
印
省
略
）
厚生労働省保険局歯科医療管理官
（
公
印
省
略
）
医療機器の保険適用について
標記について、別紙のとおり平成26年12月１日から新たに保険適用となるので通知する。
また、決定区分Ｃ１とし、暫定価格にて、本通知に掲載したものについては、平成26年12月
１日から平成26年12月31日までに行われた療養は、本通知にある暫定価格を適用することとし、
平成27年1月１日以降は、新たに設定する機能区分及び保険償還価格が適用されるものである
こと。
なお、平成27年１月１日以降に適用される機能区分、保険償還価格等詳細については、別途
通知する。
本通知別紙中、承認番号または認証番号とは、「薬事法等の一部を改正する法律（平成25年法
律第84号）第１条の規定による改正前の薬事法（昭和35年法律第145号）」第14条第１項または
「医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律」第23条の２の５第１
項に基づく承認番号または認証番号を指すものとする。
１．医科
新たな保険適用　区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成２６年１２月０１日
販売名
製品名
22500BZX00520000
飛鳥半導体レーザ　ＡＤＬ－２０
飛鳥半導体レーザ　ＡＤＬ－２０
4560417110151 飛鳥メディカル株式会社
レーザー手術装置（Ⅰ）
22600BZX00126000
サイバーナイフ　Ｍ６　シリーズ
サイバーナイフ　Ｍ６　シリーズ
4571385530308 日本アキュレイ株式会社
治療用粒子加速装置（Ⅱ）
22600BZX00399000
臨床用ポリグラフ　ＲＭＣ－５０００
臨床用ポリグラフ　ＲＭＣ－５０００
22600BZX00420000
クーデックシリンジポンプ　ＣＳＰ－１２０
クーデックシリンジポンプ　ＣＳＰ－１２０
承認番号または認証番号
製品コード
保険適用希望者
（別紙）
日本光電工業株式会社
4560109035953 大研医器株式会社
特定診療報酬算定医療機器の区分
心臓カテーテル検査装置
麻酔用精密持続注入器
4560109035960
22600BZX00420000
クーデックシリンジポンプ　ＣＳＰ－１２０
22600BZX00420000
クーデックシリンジポンプ　ＣＳＰ－１２０
4560109035953
注入ポンプ（Ⅰ）
4560109035960
4560109035953
注入ポンプ（Ⅲ）
4560109035960
22600BZX00420000
クーデックシリンジポンプ　ＣＳＰ－１２０
4560109035953
精密持続点滴装置
4560109035960
22600BZX00440000
ベッドサイドモニタ　ＢＳＭ－３４００　ライフスコープ
ＶＳ
超音波骨密度測定装置　ＡＯＳ－１００Ｅ　ＥｇｇＱｕｓ
ベッドサイドモニタ　ＢＳＭ－３４００　ライフスコープ　Ｖ 4931921117453 日本光電工業株式会社
Ｓ
超音波骨密度測定装置　ＡＯＳ－１００Ｅ　ＥｇｇＱｕｓ
4562122958462 日立アロカメディカル株式会社
モニタ
226AABZX00142000
226AABZX00145000
光干渉断層計　ＲＳ－３３０
光干渉断層計　ＲＳ－３３０
眼底三次元画像解析装置
4987669606544 株式会社ニデック
超音波骨密度測定装置
4987669606551
226AABZX00145000
光干渉断層計　ＲＳ－３３０
4987669606544
眼底カメラ（Ⅲ）
4987669606551
226AABZX00146000
３次元眼底像撮影装置　ＤＲＩ　ＯＣＴ　Ｔｒｉｔｏｎ
３次元眼底像撮影装置　ＤＲＩ　ＯＣＴ　Ｔｒｉｔｏｎ
4562123287509 株式会社トプコン
３次元眼底像撮影装置　ＤＲＩ　ＯＣＴ　Ｔｒｉｔｏｎ　ｐｌｕｓ
4562123287516
インピーダンスオージオメータ ＲＳ－Ｈ１
インピーダンスオージオメータ
4989696018819 リオン株式会社
226AABZX00154000
電子内視鏡　ＥＣ－６０１ＷＭ
電子内視鏡　ＥＣ－６０１ＷＭ
4547410286533 富士フイルム株式会社
内視鏡
226AABZX00155000
電子内視鏡　ＥＧ－６０１ＷＲ
電子内視鏡　ＥＧ－６０１ＷＲ
4547410286519 富士フイルム株式会社
内視鏡
226ABBZX00119000
汎用超音波画像診断装置 ＬＯＧＩＱ　Ｐ９
汎用超音波画像診断装置 ＬＯＧＩＱ　Ｐ９
226ABBZX00120000
気管支ファイバービデオスコープ　ＢＦ－Ｙ００５８
気管支ファイバービデオスコープ　ＢＦ－Ｙ００５８
226AABZX00146000
眼底カメラ（Ⅰ）
226AABZX00146000
眼底三次元画像解析装置
226AABZX00146000
226AABZX00148000
眼底三次元画像解析装置
眼底カメラ（Ⅲ）
226AABZX00148000
インピーダンスオージオメータ（Ⅱ）
インピーダンスオージオメータ（Ⅲ）
ＧＥヘルスケア・ジャパン株式会社
超音波検査装置（Ⅱ）
4953170919138 オリンパスメディカルシステムズ株式会
十二指腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＳＩＦ－Ｙ００１５ 十二指腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＳＩＦ－Ｙ００１５ 4953170919121 社
オリンパスメディカルシステムズ株式会
フーリエドメイン　ＯＣＴ　ｉＶｕe　５００
フーリエドメイン　ＯＣＴ　ｉＶｕe　５００
4560342110561 社
中央産業貿易株式会社
内視鏡
大腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＣＦ　ＴＹＰＥ　Ｙ００５ 4953170919145 オリンパスメディカルシステムズ株式会
６－Ｉ
社
東芝スキャナ　Ｃｅｌｅｓｔｅｉｏｎ　ＰＣＡ－９０００Ａ
東芝メディカルシステムズ株式会社
内視鏡
226ADBZX00032000
大腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＣＦ　ＴＹＰＥ　Ｙ００
５６－Ｉ
東芝スキャナ　Ｃｅｌｅｓｔｅｉｏｎ　ＰＣＡ－９０００Ａ
226ADBZX00190000
シンビア　Ｅｖｏ　Ｅｘｃｅｌ
シンビア　Ｅｖｏ　Ｅｘｃｅｌ
エミッションＣＴ装置
226ADBZX00198000
デジタル脳波システム　コメットプラス
デジタル脳波システム　コメットプラス
4538612182242 フクダ電子株式会社
226AFBZX00140000
スペキュラーマイクロスコープ　ＥＭ－４０００
スペキュラーマイクロスコープ　ＥＭ－４０００
4582273603691 株式会社トーメーコーポレーション
角膜内皮細胞検査装置
226AGBZI00002000
Ｆｕｓｅ　１Ｇ　ガストロスコープ
ＦＳＧ－２５００－ＳＴ
4580161691430 株式会社アダチ
内視鏡
226AGBZI00003000
Ｆｕｓｅ　１Ｃ　コロノスコープ
ＦＳＣ－３３００－ＳＴ
4580161691409 株式会社アダチ
内視鏡
ＦＳＣ－３３００－ＳＴ－１５０
4580161691416
ＦＳＣ－３３００－ＳＴ－１３３
4580161691423
226ABBZX00121000
226ABBZX00125000
226ABBZX00128000
シーメンス・ジャパン株式会社
226ADBZX00198000
内視鏡
眼底三次元画像解析装置
ポジトロンＣＴ装置（Ⅰ）
脳波計
パルスオキシメータ
226AIBZX00028000
ニューロヒーラー
ニューロヒーラー
226AIBZX00054000
携帯型Ｘ線撮影装置　ＩＰＦ－２１Ｎ
携帯型Ｘ線撮影装置　ＩＰＦ－２１Ｎ
4571324666808 アールテック株式会社
診断用Ｘ線装置
226AIBZX00056000
Ｍ３Ｒ／Ｍ１２Ｒ　ホルター心電計
Ｍ３Ｒ
4580176774005 日本アメリケア株式会社
ホルタ心電計
Ｍ１２Ｒ
4580176774012
226AIBZX00057000
デルタゼロ
株式会社豊栄
デルタゼロ
株式会社日本メディックス
1
超音波治療器
低周波治療器
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用　区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２６年１２月０１日
販売名
承認番号または認証番号
21100BZZ00032000
シンジェクターⅠ
製品名
製品コード
クーデックシリンジェクターＰＣＡ セット
保険適用希望者
4560109038848 大研医器株式会社
21100BZZ00032000
麻酔用精密持続注入器
携帯型注入ポンプ
21100BZZ00032000
21400BZZ00497000
特定診療報酬算定医療機器の区分
精密持続点滴装置
クーデックバルーンジェクター
クーデックバルーンジェクター２００／３００ＰＣＡ
セット
4560109039005 大研医器株式会社
21400BZZ00497000
麻酔用精密持続注入器
携帯型注入ポンプ
21400BZZ00497000
精密持続点滴装置
219ABBZX00226000
Ｘ線撮影装置 Ｒａｄｎｅｘｔ５０
Ｒａｄｎｅｘｔ５０
4580292761903 株式会社日立メディコ
診断用Ｘ線装置
219AGBZX00001000
グッドケアトップラー　ＭＴ－０２　ネオ
グッドケアトップラー　ＭＴ－０２　ネオ
4560231570698 セルコム株式会社
低周波治療器
220ABBZX00109000
Ｘ線撮影装置 ＣＬＩＮＩＸⅡ
ＣＬＩＮＩＸⅡ
4580292761156 株式会社日立メディコ
診断用Ｘ線装置
223AFBZX00118000
プロマックス　３Ｄ　Ｍｉｄ
プロマックス　３Ｄ　Ｐｌｕｓ　ＣＴ／Ｓｍａｒｔ　Ｐａｎ
4548161477157 株式会社ジーシー
ＣＴ撮影装置
プロマックス　３Ｄ　Ｐｌｕｓ　ＣＴ／Ｓｍａｒｔ　Ｐａｎ／Ｐ 4548161477164
ｒｏＣｅｐｈ
プロマックス　３Ｄ　Ｐｌｕｓ　ＣＴＰＦ／Ｓｍａｒｔ　Ｐａｎ 4548161477171
224AKBZX00010000
アイケアＯＮＥ
プロマックス　３Ｄ　Ｐｌｕｓ　ＣＴＰＦ／Ｓｍａｒｔ　Ｐａｎ
／ＰｒｏＣｅｐｈ
アイケアＨＯＭＥ手持眼圧計
6430033850404 株式会社エムイーテクニカ
眼圧計
22500BZX00162000
Ｓｏｎｉｃｉｓｉｏｎ　コードレスシステム
ＳＯＮＩＣＩＳＩＯＮ　ダイセクタ　４８
0884521195229 コヴィディエンジャパン株式会社
超音波手術器
ＳＯＮＩＣＩＳＩＯＮ　ダイセクタ　１３
0884521195205
ＳＯＮＩＣＩＳＩＯＮ　ダイセクタ　２６
0884521195212
Ｍ１０５　カバー
7613252727132 日本ストライカー株式会社
Ｍ１０５　チップセット
7613252727125
Ｍ１０５　カバー
7613252727132
Ｍ１０５　チップセット
7613252727125
22500BZX00508000
ソノペットＵＳＴ－２００１アルファ
22500BZX00508000
22600BZX00050000
ベンチレータ ＰＢ９８０ シリーズ
4548161477188
ＰＢ９８０　ＴＹＰＥ　ＮＥＯ　ＤＣ　コンプエディッショ 4987742309577 コヴィディエンジャパン株式会社
ン
ＰＢ９８０　ＴＹＰＥ　Ｕ　ＤＣ　コンプ　エディッション 4987742309560
ＰＢ９８０　ＴＹＰＥ　Ｓ　ＤＣ　コンプ　エディッション 4987742309553
2
超音波手術器
超音波吸引器
人工呼吸器
新たな保険適用　区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成２６年１２月０１日
販売名
承認番号または認証番号
製品名
20700BZY01292000
エクリス人工肩関節
22100BZX00856000
ＴｈｉｎＦｌａｐ Ｓｔｅｒｉｌｅ Ｔｒａｃ システム
22300BZX00341000
スモールインプラントシステム
別表１のとおり
4562339470221 バイオジェネシス株式会社
ＰＥ ボーンプラグ 径 ２４ｍm／６ｍｍ
4562339470238
８５ｍｍ×５３ｍｍ×０．３ｍｍメッシュパネル
4562194975077 株式会社メディカルユーアンドエイ
別表２のとおり
22300BZX00341000
ワッシャー
22500BZX00231000
保険適用希望者
ＰＥ ボーンプラグ 径 ３８ｍm／８ｍｍ
22300BZX00341000
22300BZX00341000
製品コード
風間精機株式会社
4560151937779
別表３のとおり
ＴｒａｕｍａＯｎｅシステム１
4562194974766 株式会社メディカルユーアンドエイ
０１－８６１１
4562194974773
０１－８６１２
4562194974780
０１－８６１３
4562194974797
4987494249817 株式会社ジェイ・エム・エス
オキシアＡＣ－Ｎ
オキシアＡＣ－Ｎ
22600BZX00187000
オキシアＩＣ－Ｎ
オキシアＩＣ－Ｎ
償還価格
(円)
059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (1) 人工股関節用部品 ① 一般ｵﾌﾟｼｮﾝ
部品
¥22,000
061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ① 標準
ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅱ ﾒｯｼｭ型
¥75,600
060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ (生体用合
金Ⅰ) ① 標準型
061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ (生体用合
金Ⅰ) ① 標準型
063 固定用内副子用ﾜｯｼｬｰ､ﾅｯﾄ類 (1) ﾜｯｼｬｰ (Ⅰ)
¥6,160
076 固定用金属ﾋﾟﾝ (2) 一般用 ① 標準型
０１－８６１０
22600BZX00186000
決定機能区分
¥80,700
¥2,740
¥496
061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ① 標準
ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅱ ﾒｯｼｭ型
¥75,600
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (1) 体外循環型 (ﾘ
ｻﾞｰﾊﾞｰ機能あり) ① 一般用
¥134,000
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (1) 体外循環型 (ﾘ
ｻﾞｰﾊﾞｰ機能あり) ② 低体重者･小児用
¥143,000
4545428033057 株式会社パイオラックスメディカルデバイ 034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付 ① 永久留置
ス
型 ｲ ｶﾊﾞｰなし
4545428033064
¥246,000
4987494249824
4987494249831 株式会社ジェイ・エム・エス
4987494249848
4987494249855
4987494249862
22600BZX00289000
バイルラッシュセレクティブ
バイルラッシュセレクティブ
4545428033071
4545428033088
4545428033095
4545428033101
22600BZX00401000
ＢＡソフトバルーンカテーテル Ⅱ
スーパー政宗Ⅱ
4544050100977 富士システムズ株式会社
22600BZX00418000
メイラピロンプレート
メイラピロンプレート
4582144665353 メイラ株式会社
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (6) ｵｸﾘｭｰｼﾞｮﾝｶﾃｰﾃﾙ ② 特
殊型
061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ (生体用合
金Ⅰ) ① 標準型
¥123,000
114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理
学的検査機能付加型 ③ 房室弁輪部型
¥204,000
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿骨ｽﾃ
ﾑﾍｯﾄﾞ ｲ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ (Ⅱ)
¥119,000
¥80,700
4582144665360
4582144665377
4582144665384
4582144665391
4582144665407
22600BZX00421000
オスピカ ＳＩＲＩＵＳ フラッター
オスピカ ＳＩＲＩＵＳ フラッター
4560116038442 平和物産株式会社
4560116038459
4560116038466
4560116038473
22600BZX00427000
ＢＩＯＬＯＸ ｄｅｌｔａ セラミックヘッド ＴＳ
ＢＩＯＬＯＸ ｄｅｌｔａ セラミックヘッドＴＳ
4545652369823 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社
4545652369830
4545652369847
4545652369854
4545652369793
4545652369809
3
新たな保険適用　区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成２６年１２月０１日
販売名
承認番号または認証番号
22600BZX00427000
ＢＩＯＬＯＸ ｄｅｌｔａ セラミックヘッド ＴＳ
製品名
ＢＩＯＬＯＸ ｄｅｌｔａ セラミックヘッドＴＳ
製品コード
保険適用希望者
4545652369816 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社
決定機能区分
償還価格
(円)
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿骨ｽﾃ
ﾑﾍｯﾄﾞ ｲ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ (Ⅱ)
¥119,000
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ｽﾃ
ﾑ (直接固定型) ｱ 標準型
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ② 大腿骨ｽﾃ
ﾑ (間接固定型)
¥502,000
059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (1) 人工股関節用部品 ① 一般ｵﾌﾟｼｮﾝ
部品
日本メドトロニック株式会社
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ ① 一
般型 ｲ 特殊型
オリンパステルモバイオマテリアル株式会 060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ (生体用合
社
金Ⅰ) ① 標準型
060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (5) 中空ｽｸﾘｭｰ (生体用合
金Ⅰ･L)
4560245674504
061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ (生体用合
金Ⅰ) ① 標準型
4560245674511
¥22,000
4545652369755
4545652369762
4545652369779
4545652369786
22600BZX00436000
Ｗａｇｎｅｒ ＳＬ ステム
別表４のとおり
22600BZX00437000
ＶｅｒＳｙｓ Ａｄｖｏｃａｔｅ ステム
ＶｅｒＳｙｓ Ａｄｖｏｃａｔｅ ステム
ジンマー株式会社
4547038190274 ジンマー株式会社
¥329,000
4547038190281
4547038190298
4547038190304
4547038190311
4547038190328
4547038190335
4547038190342
4547038190359
4547038190366
4547038190373
4547038190380
22600BZX00437000
別表５のとおり
22600BZX00438000
Ｐａｃｉｆｉｃ Ｐｌｕｓ ＰＴＡバルーンカテーテル
別表６のとおり
22600BZX00444000
ＯＴＢ 下肢用骨端プレートＮＳ
別表７のとおり
22600BZX00444000
別表８のとおり
22600BZX00444000
下肢用骨端プレート
¥72,500
¥6,160
¥25,400
¥80,700
4560245674528
4560245674535
22600BZX00452000
Ｔａｐｅｒ Ｓｅｔ ステム
別表９のとおり
226ADBZX00157000
滅菌済コーフローフィーディングチューブ
滅菌済コーフローフィーディングチューブ
株式会社ロバート・リード商会
4560261572150 株式会社ジェイエスエス
4560261572167
4560261572174
4560261572181
4560261585099
4987458230646
4987458230653
4987458230660
4987458230677
4987458230684
4987458230578
4987458230585
4987458230592
4
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ｽﾃ
ﾑ (直接固定型) ｱ 標準型
005 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰ
ﾃﾙ (1) 経鼻用 ③ 経腸栄養用
¥502,000
¥1,600
新たな保険適用　区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成２６年１２月０１日
販売名
承認番号または認証番号
226ADBZX00157000
滅菌済コーフローフィーディングチューブ
製品名
滅菌済コーフローフィーディングチューブ
製品コード
保険適用希望者
4560261572150 株式会社ジェイエスエス
決定機能区分
026 栄養ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経鼻用 ③ 経腸栄養用
償還価格
(円)
¥1,600
4560261572167
226ADBZX00157000
4560261572174
¥1,600
4560261572181
4560261585099
4987458230646
4987458230653
4987458230660
4987458230677
4987458230684
4987458230578
4987458230585
4987458230592
226ADBZX00157000
滅菌済コーフローフィーディングチューブ
4560261572150
006 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃ
ﾙ (1) 経鼻用 ③ 経腸栄養用
¥1,600
4560261572167
4560261572174
4560261572181
4560261585099
4987458230646
4987458230653
4987458230660
4987458230677
4987458230684
4987458230578
4987458230585
4987458230592
226ADBZX00194000
ＭＩＣ＊栄養チューブ
226ADBZX00194000
226ADBZX00195000
別表１０のとおり
ハリヤード・ヘルスケアインク
別表１１のとおり
Ｍｉｃｒｏｃｕｆｆ 気管チューブ
マイクロカフ 気管チューブ 小児用 マギール
037 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1) 胃留置型 ② ﾊﾞﾙｰﾝ型
037 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (2) 小腸留置型
0680651351111 ハリヤード・ヘルスケアインク
¥8,000
¥15,900
027 気管内ﾁｭｰﾌﾞ (1) ｶﾌあり ② ｶﾌ上部吸引機能なし ｱ
標準型
¥645
029 吸引留置ｶﾃｰﾃﾙ (1) 能動吸引型 ④ 創部用 ｱ 軟質
型
¥6,230
0680651351128
0680651351135
0680651351142
0680651351159
0680651351166
0680651351173
0680651351180
0680651351197
マイクロカフ 気管チューブ 小児用 オーラルカーブ
0680651351616
0680651351623
0680651351630
0680651351647
0680651351654
0680651351661
0680651351678
0680651351685
0680651351692
226AFBZX00144000
クリオドレーンバック クローバーシステム
クリオドレーンバック クローバーシステム
4545499060990 秋田住友ベーク株式会社
4545499061003
5
新たな保険適用　区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成２６年１２月０１日
承認番号または認証番号
226AFBZX00150000
販売名
Ｅｎｔｒａｐｒｉｍｅ 気管内チューブ
226AFBZX00150000
226AFBZX00151000
226AFBZX00151000
製品名
製品コード
別表１２のとおり
保険適用希望者
別表１４のとおり
別表１５のとおり
6
償還価格
(円)
株式会社インターメドジャパン
027 気管内ﾁｭｰﾌﾞ (1) ｶﾌあり ② ｶﾌ上部吸引機能なし ｱ
標準型
027 気管内ﾁｭｰﾌﾞ (2) ｶﾌなし
¥645
株式会社インターメドジャパン
027 気管内ﾁｭｰﾌﾞ (1) ｶﾌあり ② ｶﾌ上部吸引機能なし ｱ
標準型
027 気管内ﾁｭｰﾌﾞ (2) ｶﾌなし
¥645
別表１３のとおり
Ｅｎｔｒａｐｒｉｍｅ スパイラル気管内チューブ
決定機能区分
¥635
¥635
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２６年１２月０１日
販売名
承認番号または認証番号
16100BZZ00178000
メディキットカテーテルイントロジューサー
製品名
メディキットカテーテルイントロジューサー
製品コード
保険適用希望者
4543527235037 東郷メディキット株式会社
決定機能区分
001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2) 蛇行血管用
償還価格
(円)
¥3,660
4543527235044
4543527235051
4543527235068
4543527235075
4543527235082
4543527235099
4543527235105
4543527235112
4543527235129
20100BZZ00442000
循環カニューレ
循環カニューレ
4545499060976 秋田住友ベーク株式会社
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (6) ｵｸﾘｭｰｼﾞｮﾝｶﾃｰﾃﾙ ① 標準型
¥18,300
4545499060983
20200BZZ00114000
メディキットスーパーシース
メディキットスーパーシース
4543527234931 東郷メディキット株式会社
001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1) 一般用
¥2,820
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用
¥2,540
002 ﾀﾞｲﾚｰﾀｰ
¥2,520
4543527234948
4543527234955
4543527234962
4543527234979
4543527234986
4543527234993
4543527235006
4543527235013
4543527235020
20200BZZ01460000
メディキット血管造影キット
メディキット血管造影カテーテルＭＨ
4543527235136 東郷メディキット株式会社
4543527235143
4543527235150
4543527235167
4543527235174
20200BZZ01460000
メディキットカテーテルイントロジューサー
4543527235136
4543527235143
4543527235150
4543527235167
4543527235174
20200BZZ01460000
メディキットガイディングカテーテル
4543527235136
132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (3) 脳血管用 ① 標準型
¥23,400
4543527235143
4543527235150
4543527235167
4543527235174
21000BZZ00348000
グッドテックカテーテル
ＧＣＢ６－ＣＳＳＲ
4544043096997 株式会社グッドマン
004 冠状静脈洞内血液採取用ｶﾃｰﾃﾙ
¥4,820
ＧＣＢ４－ＫＭＡＳＡ
4544043096980
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用
¥2,540
クーデックシリンジェクターＰＣＡ セット
4560109038848 大研医器株式会社
007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般用
¥3,600
21100BZZ00032000
クーデックシリンジェクターＰＣＡ セット
4560109038848
018 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙPCA用装置
¥1,240
21100BZZ00032000
クーデックシリンジェクターＰＣＡ セット
4560109038848
019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ① 一般用
¥3,420
21100BZZ00032000
クーデックシリンジェクターＰＣＡ セット
4560109038848
008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ
21000BZZ00348000
21100BZZ00032000
シリンジェクターⅠ
¥3,550
21200BZZ00404000
ウロテラルステント
ウロテラルステント
4544043097024 株式会社グッドマン
035 尿管ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 外瘻用 ① 腎盂留置型 ｲ 異物付着防止型
¥47,800
21300BZY00250000
エクセター人工股関節システム用コンポーネント
エクセターステム
7613252710530 日本ストライカー株式会社
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ② 大腿骨ｽﾃﾑ (間接
固定型)
¥329,000
7613252710516
7613252710523
21300BZZ00356000
ＩＶＲガイドワイヤーⅡ
ＡＳＡＨＩ ＣＨＩＫＡＩ ３１５ ＥＸＣ
4547327106139 朝日インテック株式会社
012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用
¥15,500
21400BZY00050000
チタニウムアダプタ （滅菌済）
ロック式チタニウムアダプタ
4946685133175 株式会社林寺メディノール
052 腹膜透析用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 長期留置型 ① ｽﾄﾚｰﾄ型
¥63,400
チタニウムエクステンダ
4946685133182
7
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２６年１２月０１日
薬事法承認番号
21400BZY00050000
21400BZZ00376000
販売名
チタニウムアダプタ （滅菌済）
ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ
製品名
製品コード
保険適用希望者
ロック式チタニウムアダプタ
4946685133175 株式会社林寺メディノール
チタニウムエクステンダ
4946685133182
ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ
4544043097000 株式会社グッドマン
決定機能区分
052 腹膜透析用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 長期留置型 ② 逆U字型
132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用
償還価格
(円)
¥110,000
¥16,600
4544043097017
21400BZZ00497000
クーデックバルーンジェクター２００／３００ＰＣＡ セット
4560109039005 大研医器株式会社
007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般用
¥3,600
21400BZZ00497000
クーデックバルーンジェクター２００／３００ＰＣＡ セット
4560109039005
018 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙPCA用装置
¥1,240
21400BZZ00497000
クーデックバルーンジェクター２００／３００ＰＣＡ セット
4560109039005
019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ① 一般用
¥3,420
21400BZZ00497000
クーデックバルーンジェクター２００／３００ＰＣＡ セット
4560109039005
008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ
¥3,550
アンギオカテーテル
4560155035426 株式会社ユー・ティー・エム
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用
¥2,540
21500BZZ00239000
クーデックバルーンジェクター
アンギオカテーテル
4560155042677
21600BZZ00347000
ナデシコキット
ナデシコキット
21600BZZ00598000
キャリー
キャリー
4987494249589 株式会社ジェイ・エム・エス
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ① 選択的ｱﾌﾟﾛｰ
ﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
¥44,000
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ② 造影能強化
型
¥32,300
4987494249596
4562150376993 株式会社ユー・ティー・エム
4562150377006
4562150377013
4562150377020
4562150377037
4562150377044
21700BZY00042000
キャプシュアーＦＩＸ ＮＯＶＵＳリード
キャプシュアーＦＩＸ ＮＯＶＵＳリード
21800BZY10175000
クックゼニスＡＡＡエンドバスキュラーグラフト
別表１６のとおり
21800BZZ10070000
エフエムディ ガイドワイヤー
Ｎａｖｅｅｄ ４ Ｔａｐｅｒｅｄ １０
4987350306333 株式会社エフエムディ
113 植込式心臓ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ﾘｰﾄﾞ (1) ﾘｰﾄﾞ ① 経静脈ﾘｰﾄﾞ ｱ 標準
型
146 大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄ (1) 腹部大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄ (ﾒｲﾝ部分)
① 標準型
012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用
21900BZX00953000
ＳＭＡＣ プラス
ＳＭＡＣ プラス
0884521528287 日本コヴィディエン株式会社
021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 標準型 ② ﾏﾙﾁﾙｰﾒﾝ ｲ ｾﾙｼﾞﾝｶﾞｰ型
21900BZX01254000
スターリング ＰＴＡ バルーンカテーテル ＯＴＷ
別表１７のとおり
21900BZX01294000
スターリング ＰＴＡ バルーンカテーテル ＭＲ
別表１８のとおり
21900BZY00011000
エクスクルーダーＹ字型ステントグラフトシステム
別表１９のとおり
ボストン・サイエンティフィック ジャパン株 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ ① 一般型 ｲ 特
式会社
殊型
ボストン・サイエンティフィック ジャパン株 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ ① 一般型 ｲ 特
式会社
殊型
日本ゴア株式会社
146 大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄ (1) 腹部大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄ (ﾒｲﾝ部分)
① 標準型
4993024006850
146 大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄ (2) 腹部大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄ (補助部
分)
4993024006867
21900BZY00011000
エクスクルーダーＹ字型ステントグラフトシステム
0643169548510 日本メドトロニック株式会社
ＣｏｏＫ Ｊａｐａｎ株式会社
¥122,000
¥1,310,000
¥15,500
¥7,190
¥72,500
¥72,500
¥1,310,000
¥294,000
4993024006874
4993024006881
4993024006898
4993024006904
4993024009349
4993024009356
4993024009363
4993024009370
4993024009387
4993024009394
22100BZX00003000
ウォールフレックスビリアリー パーシャルカバード
ステント
ウォールフレックス ビリアリーＲＸ ＰＣ ８×１００
ウォールフレックス ビリアリーＲＸ ＰＣ １０×１００
8714729848325 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株 034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付 ① 永久留置型 ｱ ｶﾊﾞｰ
式会社
あり
8714729848349
ウォールフレックス ビリアリーＲＸ ＰＣ ８×１２０
8714729848332
ウォールフレックス ビリアリーＲＸ ＰＣ １０×１２０
8714729848356
4544050101080 富士システムズ株式会社
22100BZX00787000
テンポラリー　オクリュージョン バルーンカテーテ
ル　Ⅱ
セロ
22100BZX00856000
ＴｈｉｎＦｌａｐ Ｓｔｅｒｉｌｅ Ｔｒａｃ システム
３５ｍｍギャッププレート
4562194975046 株式会社メディカルユーアンドエイ
１６穴ストレートプレート
4562194975053
１０穴カーブプレート
4562194975060
133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョンカテーテル ②
特殊型
¥242,000
¥123,000
4544050101097
8
061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ① 標準 ｱ 指骨､頭
蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅰ ｽﾄﾚｰﾄ型･異形型
¥13,300
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２６年１２月０１日
承認番号または認証番号
22100BZX00900000
販売名
オキシア人工心肺回路Ｎ
22100BZX00900000
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
オキシア人工心肺回路Ｎ
4987494248148 株式会社ジェイ・エム・エス
127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし
オキシア人工心肺回路Ｎ
4987494248414
127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路
¥132,000
¥18,300
127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路
¥29,400
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用貯液槽
¥12,600
¥18,300
4987494249268
22100BZX00900000
オキシア人工心肺回路Ｎ
4987494249121
4987494249251
4987494249381
22100BZX00900000
オキシア人工心肺回路Ｎ
4987494248414
4987494249268
22100BZX00900000
オキシア人工心肺回路Ｎ
4987494248148
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ
22100BZX00900000
オキシア人工心肺回路Ｎ
4987494248414
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ
22100BZX00900000
オキシア人工心肺回路Ｎ
4987494248148
¥12,900
22100BZX00900000
オキシア人工心肺回路Ｎ
4987494248414
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾ
ﾙ ｱ 標準型
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (2) 体外循環型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能
なし) ① 一般用
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (2) 体外循環型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能
なし) ② 低体重者･小児用
125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型
¥105,000
127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり
¥146,000
¥4,830
¥14,900
4987494249268
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
オキシア人工心肺回路
4987494248162 株式会社ジェイ・エム・エス
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494249176
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494249404
¥128,000
¥78,200
4987494249428
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494248155
4987494248162
4987494248179
4987494248186
4987494248209
4987494249176
4987494249237
4987494249404
4987494249428
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494249534
127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性あり
¥73,600
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494248834
127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路
¥45,700
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
¥32,600
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ
¥18,300
4987494249275
4987494249398
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494248162
4987494249176
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494248162
4987494248179
4987494248834
4987494249176
4987494249275
4987494249398
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494249237
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ
¥4,830
4987494249404
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494248155
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾ
ﾙ ｱ 標準型
¥12,900
4987494248162
4987494248179
4987494248186
4987494248209
4987494249237
4987494249404
4987494249428
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494248162
4987494249237
4987494249404
9
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁
¥5,480
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２６年１２月０１日
販売名
承認番号または認証番号
製品名
22200BZX00570000
アパセラム－Ｃ４
別表２０のとおり
22200BZX00610000
ウォールフレックスビリアリー フルカバー ステント
ウォールフレックス ビリアリーＲＸ ＦＣ ８×１００
22200BZX00713000
ＲＡＤＩＵＳ スパイナルシステム
製品コード
保険適用希望者
ＨＯＹＡ Ｔｅｃｈｎｏｓｕｒｇｉｃａｌ株式会社
決定機能区分
078 人工骨 (2) 専用型 ② 開頭穿孔術用
ウォールフレックス ビリアリーＲＸ ＦＣ ８×１２０
8714729848288 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株 034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付 ① 永久留置型 ｱ ｶﾊﾞｰ
式会社
あり
8714729848295
ウォールフレックス ビリアリーＲＸ ＦＣ １０×１００
8714729848301
ウォールフレックス ビリアリーＲＸ ＦＣ １０×１２０
8714729848318
ＲＡＤＩＵＳ プリベンド ロッド シングルカーブ
7613154515028 日本ストライカー株式会社
償還価格
(円)
¥9,770
¥242,000
064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ
¥44,300
058 人工膝関節用材料 (4) ｲﾝｻｰﾄ (Ⅰ)
¥56,900
7613154515035
7613154515042
7613154515059
7613154515066
7613154515073
7613154515080
7613154515097
7613154515103
7613154514991
7613154515004
7613154515011
22200BZX00956000
ｂａｌａｎＳｙｓ ＵＣ インサート
ｂａｌａｎＳｙｓ ＵＣ インサート
7612168131613 株式会社マティス
7612168131620
7612168131637
7612168131644
7612168131651
7612168131668
22300BZX00049000
メラエクセライン回路Ｎ２
メラエクセライン回路Ｎ２ メイン回路
4544753059428 泉工医科工業株式会社
127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし
¥132,000
4544753059596
4544753061148
4544753061155
22300BZX00049000
メラエクセライン回路Ｎ２ 補助循環回路
4544753060158
127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ② 抗血栓性なし
¥41,000
22300BZX00049000
メラエクセライン回路Ｎ２ 心筋保護回路
4544753059602
127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路
¥18,300
127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路
¥29,400
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽
¥10,100
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用貯液槽
¥12,600
4544753060608
4544753061001
4544753061490
22300BZX00049000
メラエクセライン回路Ｎ２ 血液濃縮回路
4544753059428
4544753059442
4544753059459
4544753059466
4544753059596
4544753059633
4544753059657
4544753059671
4544753060202
4544753060479
4544753061094
4544753061285
4544753061292
4544753061322
4544753061476
4544753061483
4544753061520
4544753061629
22300BZX00049000
メラエクセライン回路Ｎ２ リザーバ
4544753060158
4544753061001
22300BZX00049000
メラエクセライン回路Ｎ２ 心筋保護用貯液槽
4544753059602
4544753060608
4544753061490
10
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２６年１２月０１日
承認番号または認証番号
22300BZX00049000
販売名
メラエクセライン回路Ｎ２
製品名
メラエクセライン回路Ｎ２ ラインフィルター
製品コード
保険適用希望者
4544753059428 泉工医科工業株式会社
決定機能区分
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ
償還価格
(円)
¥18,300
4544753059596
4544753060158
4544753061148
4544753061155
4544753061575
22300BZX00049000
メラエクセライン回路Ｎ２ 回路洗浄用フィルター
4544753059602
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ
¥4,830
4544753060608
4544753061001
22300BZX00049000
メラエクセライン回路Ｎ２ 血液学的パラメーター測定用
セル
4544753059428
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾ
ﾙ ｱ 標準型
¥12,900
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器
¥14,900
4544753059596
4544753060158
4544753061148
4544753061155
22300BZX00049000
メラエクセライン回路Ｎ２ 熱交換器
4544753059602
4544753061001
4544753061490
22300BZX00049000
メラエクセライン回路Ｎ２ 安全弁
4544753059428
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁
¥5,480
4544753059596
4544753061148
4544753061155
22300BZX00155000
ｓｔｅｌｌａｒｉｓ セメントレス ステム
別表２１のとおり
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２
メラエクセライン回路ＨＰ２ 人工肺
株式会社マティス
4544753058469 泉工医科工業株式会社
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ｽﾃﾑ (直接
固定型) ｱ 標準型
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (3) 補助循環･補助呼吸型 ①
一般用
¥502,000
¥150,000
4544753058551
4544753058612
4544753062435
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ 遠心ポンプ
4544753058551
125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ① 抗血栓性あり
¥70,100
125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型
¥78,200
127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり
¥146,000
4544753058612
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ 遠心ポンプ
4544753062343
4544753062404
4544753062435
4544753062626
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ メイン回路
4544753058469
4544753062336
4544753062343
4544753062350
4544753062404
4544753062534
4544753062626
4544753062770
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ 補助循環回路
4544753058438
4544753058551
4544753058612
11
127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性あり
¥73,600
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２６年１２月０１日
承認番号または認証番号
22300BZX00251000
販売名
メラエクセライン回路ＨＰ２
製品名
メラエクセライン回路ＨＰ２ 補助循環回路
製品コード
保険適用希望者
4544753058711 泉工医科工業株式会社
決定機能区分
償還価格
(円)
127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性あり
¥73,600
127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路
¥29,400
4544753062435
4544753062916
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ 血液濃縮回路
4544753058469
4544753062336
4544753062343
4544753062404
4544753062633
4544753062916
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ 分離体外循環回路
4544753062404
127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路
¥45,700
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ リザーバ
4544753062770
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽
¥10,100
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ リザーバ
4544753058469
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
¥32,600
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ
¥18,300
4544753062404
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ 血液・薬液フィルタ
4544753058469
4544753062336
4544753062350
4544753062626
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ 回路洗浄用フィルター
4544753062343
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ
¥4,830
4544753062350
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ パラメータセル
4544753058469
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾ
ﾙ ｱ 標準型
¥12,900
¥14,900
4544753058551
4544753062336
4544753062343
4544753062350
4544753062404
4544753062435
4544753062534
4544753062626
4544753062916
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ 熱交換器
4544753062749
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ 安全弁
4544753062336
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁
¥5,480
4544753062343
4544753062350
4544753062404
4544753062534
4544753062626
22400BZX00076000
22400BZX00076000
メラエクセライン回路ＴＰＣ
メラエクセライン回路ＴＰＣ 人工肺
4544753059329 泉工医科工業株式会社
メラエクセライン回路ＴＰＣ 遠心ポンプ
4544753059305
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (3) 補助循環･補助呼吸型 ①
一般用
125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ② 抗血栓性なし
¥150,000
¥51,900
4544753059329
22400BZX00076000
メラエクセライン回路ＴＰＣ 遠心ポンプ
4544753035934
125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型
¥78,200
127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし
¥132,000
4544753059237
22400BZX00076000
メラエクセライン回路ＴＰＣ メイン回路
4544753059237
4544753059305
22400BZX00076000
メラエクセライン回路ＴＰＣ 補助循環回路
4544753059329
12
127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ② 抗血栓性なし
¥41,000
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２６年１２月０１日
販売名
承認番号または認証番号
22400BZX00076000
メラエクセライン回路ＴＰＣ
製品名
メラエクセライン回路ＴＰＣ 分離体外循環回路
製品コード
保険適用希望者
4544753059404 泉工医科工業株式会社
決定機能区分
償還価格
(円)
127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路
¥45,700
4544753062466
22400BZX00076000
メラエクセライン回路ＴＰＣ リザーバ
4544753059305
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
¥32,600
22400BZX00076000
メラエクセライン回路ＴＰＣ ラインフィルター
4544753062466
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ
¥18,300
22400BZX00076000
メラエクセライン回路ＴＰＣ 血液学的パラメーター測定用 4544753059237
セル
4544753059305
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾ
ﾙ ｱ 標準型
¥12,900
22400BZX00076000
メラエクセライン回路ＴＰＣ 安全弁
4544753059329
4544753059237
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁
¥5,480
4544753059305
22400BZX00190000
ＬｉＤＣＯｒａｐｉｄ 心拍出量モニタシステム
ＬＳＫ－ＰＬ００１
22400BZX00480000
チタンスカルスクリュー
ＢＯＮＩＭＥＤ スカルフィックスＬＰ セルフドリリングスク
リュー φ １．６×４．６ｍｍ
0886333690381 アルゴンメディカルデバイスズジャパン
株式会社
4946306091020 村中医療器株式会社
ＢＯＮＩＭＥＤ スカルフィックスＬＰ セルフドリリングスク
リュー φ １．６×３．６ｍｍ
4946306091037
ＢＯＮＩＭＥＤ スカルフィックスＬＰ セルフドリリングレス
キュースクリュー φ １．９×４．６ｍｍ
4946306091051
22500BZX00127000
ユニコーンネイル
別表２２のとおり
22500BZX00231000
ＴｒａｕｍａＯｎｅ システム １
０１－７０３８
4562194974612 株式会社メディカルユーアンドエイ
０１－７０３９
4562194974629
ＳＰ－２２５６
4562194974636
４２－１０１６
4562194974643
４２－１００３
4562194974650
４２－１００２
4562194974667
ＳＰ－２６６５
4562194974674
ＳＰ－２７０５
4562194974681
４３－１０１６
4562194974698
４３－１００８
4562194974704
ＳＰ－２４６５
4562194974711
４３－１００１
4562194974728
ＳＰ－２５８５
4562194974735
ＳＰ－２１９４
4562194974742
ＳＰ－２６２３
4562194974759
22500BZX00231000
22500BZX00232000
ＴｒａｕｍａＯｎｅ システム ２
別表２３のとおり
22500BZX00458000
ウルトラフレックスメッシュプレート
スクリュー
ＨＯＹＡ Ｔｅｃｈｎｏｓｕｒｇｉｃａｌ株式会社
株式会社メディカルユーアンドエイ
4560348396495 株式会社ネクスト２１
006 体外式連続心拍出量測定用ｾﾝｻｰ
060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ① 標準型 ｱ 小
型ｽｸﾘｭｰ (頭蓋骨･顔面･上下顎骨用)
073 髄内釘 (1) 髄内釘 ③ 大腿骨頸部型
¥37,000
¥3,390
¥173,000
061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ① 標準 ｱ 指骨､頭
蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅰ ｽﾄﾚｰﾄ型･異形型
¥13,300
061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ① 標準 ｲ 下顎骨･
骨盤再建用 ⅰ 標準型
061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ① 標準 ｱ 指骨､頭
蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅰ ｽﾄﾚｰﾄ型･異形型
¥65,600
060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ① 標準型 ｱ 小
型ｽｸﾘｭｰ (頭蓋骨･顔面･上下顎骨用)
¥13,300
¥3,390
4560348396501
4560348396518
4560348396525
4560348396532
4560348396549
22500BZX00458000
レディメイド メッシュ
4560348396259
4560348396266
4560348396273
4560348396280
4560348396297
4560348396303
13
061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ① 標準 ｱ 指骨､頭
蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅱ ﾒｯｼｭ型
¥75,600
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２６年１２月０１日
承認番号または認証番号
22500BZX00458000
販売名
ウルトラフレックスメッシュプレート
製品名
レディメイド メッシュ
製品コード
保険適用希望者
4560348396310 株式会社ネクスト２１
決定機能区分
償還価格
(円)
061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ① 標準 ｱ 指骨､頭
蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅱ ﾒｯｼｭ型
¥75,600
061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ① 標準 ｴ 頭蓋骨
閉鎖用 ⅰ ﾊﾞｰﾎｰﾙ型
¥16,900
071 ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工関節及びｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 (2) ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工
骨 ① ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 (S)
¥800,000
071 ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工関節及びｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 (2) ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工
骨 ② ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 (M)
¥894,000
071 ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工関節及びｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 (2) ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工
骨 ③ ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 (L)
¥895,000
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ ① 一般型 ｲ 特
殊型
130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) 冠動脈用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ ③ 再狭窄抑制型
¥72,500
4560348396327
4560348396334
4560348396341
4560348396358
4560348396365
4560348396372
4560348396389
4560348396396
4560348396402
4560348396419
4560348396426
22500BZX00458000
レディメイド メッシュ
4560348396433
4560348396440
4560348396457
4560348396464
4560348396471
4560348396488
22500BZX00458000
カスタムメイドメッシュ
22500BZX00458000
カスタムメイド メッシュ
22500BZX00458000
カスタムメイドメッシュ
4560348396556
4560348396563
4560348396570
4560348396587
4560348396594
4560348396600
22500BZX00485000
トライレムＰＴＡバルーンカテーテル
別表２４のとおり
22400BZX00176000
リゾリュートインテグリティコロナリーステントシステ リゾリュートインテグリティ
ム
センチューメディカル株式会社
0643169525979 日本メドトロニック株式会社
0643169525986
0643169525993
0643169526006
0643169525924
0643169525931
0643169525948
0643169525955
0643169525962
14
¥261,000
新たな保険適用　区分Ｃ１（新機能）（新たな機能区分が必要で、技術は既に評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成26年12月1日
承認番号または認証番号
22600BZX00304000
販売名
メドトロニック　Viva CRT-P
製品名
メドトロニック　Viva CRT-P
製品コード
保険適用希望者
0643169481770 日本メドトロニック株式会社
15
決定機能区分
112　ペースメーカー　(9)トリプルチャンバ　（Ⅲ型）
償還価格
(円)
¥1,620,000
２．歯科
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用　区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２６年１２月０１日
承認番号または認証番号
223AFBZX00118000
販売名
プロマックス　３Ｄ　Ｍｉｄ
製品名
製品コード
プロマックス　３Ｄ　Ｐｌｕｓ　ＣＴ／Ｓｍａｒｔ　Ｐａｎ
保険適用希望者
4548161477157 株式会社ジーシー
特定診療報酬算定医療機器の区分
歯科ＣＴ撮影装置
プロマックス　３Ｄ　Ｐｌｕｓ　ＣＴ／Ｓｍａｒｔ　Ｐａｎ／Ｐ 4548161477164
ｒｏＣｅｐｈ
プロマックス　３Ｄ　Ｐｌｕｓ　ＣＴＰＦ／Ｓｍａｒｔ　Ｐａｎ 4548161477171
223AFBZX00118000
プロマックス　３Ｄ　Ｐｌｕｓ　ＣＴＰＦ／Ｓｍａｒｔ　Ｐａｎ
／ＰｒｏＣｅｐｈ
プロマックス　３Ｄ　Ｐｌｕｓ　ＣＴ／Ｓｍａｒｔ　Ｐａｎ
4548161477188
4548161477157
歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置
プロマックス　３Ｄ　Ｐｌｕｓ　ＣＴ／Ｓｍａｒｔ　Ｐａｎ／Ｐ 4548161477164
ｒｏＣｅｐｈ
プロマックス　３Ｄ　Ｐｌｕｓ　ＣＴＰＦ／Ｓｍａｒｔ　Ｐａｎ 4548161477171
223AFBZX00118000
プロマックス　３Ｄ　Ｐｌｕｓ　ＣＴＰＦ／Ｓｍａｒｔ　Ｐａｎ
／ＰｒｏＣｅｐｈ
プロマックス　３Ｄ　Ｐｌｕｓ　ＣＴ／Ｓｍａｒｔ　Ｐａｎ
4548161477188
4548161477157
プロマックス　３Ｄ　Ｐｌｕｓ　ＣＴ／Ｓｍａｒｔ　Ｐａｎ／Ｐ 4548161477164
ｒｏＣｅｐｈ
プロマックス　３Ｄ　Ｐｌｕｓ　ＣＴＰＦ／Ｓｍａｒｔ　Ｐａｎ 4548161477171
プロマックス　３Ｄ　Ｐｌｕｓ　ＣＴＰＦ／Ｓｍａｒｔ　Ｐａｎ
／ＰｒｏＣｅｐｈ
16
4548161477188
歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２６年１２月０１日
販売名
承認番号または認証番号
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
16100BZY00126000
カルシタイト
カルシタイト ４０６０－２
4560227730037 株式会社白鵬
001 人工骨 (1) 汎用型 ① 非吸収型 ｱ 顆粒･ﾌｨﾗｰ
226ADBZX00121000
ベクター ＴＡＳ コイルスプリング
ベクターＴＡＳ シングルデルタ １０ｍｍ／５０ｇ
4560248677410 カボデンタルシステムズジャパン株式会社
039 超弾性ｺｲﾙｽﾌﾟﾘﾝｸﾞ
ベクターＴＡＳ シングルデルタ １０ｍｍ／１５０ｇ
4560248677427
ベクターＴＡＳ シングルデルタ １０ｍｍ／２５０ｇ
4560248677434
ベクターＴＡＳ シングルデルタ ５ｍｍ／５０ｇ
4560248677441
ベクターＴＡＳ シングルデルタ ５ｍｍ／１５０ｇ
4560248677458
ベクターＴＡＳ シングルデルタ ５ｍｍ／２５０ｇ
4560248677465
ベクターＴＡＳ ダブルデルタ ５ｍｍ／１５０ｇ
4560248677472
ベクターＴＡＳ ダブルデルタ １０ｍｍ／１５０ｇ
4560248677489
ベクターＴＡＳ ダブルデルタ ５ｍｍ／２５０ｇ
4560248677496
ベクターＴＡＳ ダブルデルタ １０ｍｍ／２５０ｇ
4560248677502
ＣＮプロレジン 粉 １ｋｇ ライブピンク
4582275749168 山八歯材工業株式会社
ＣＮプロレジン 粉 １ｋｇ ライトピンク
4582275749175
ＣＮプロレジン 粉 １ｋｇ ピンク
4582275749182
ＣＮプロレジン 粉 １ｋｇ ダークピンク
4582275749199
ＣＮプロレジン 粉 １ｋｇ リアルクリアーピンク
4582275749205
ＣＮプロレジン 粉 １ｋｇ クリアー
4582275749212
ＣＮプロレジン 粉 １ｋｇ リアルピンク
4582275749229
ＣＮプロレジン 粉 ３ｋｇ ライブピンク
4582275749236
ＣＮプロレジン 粉 ３ｋｇ リアルクリアーピンク
4582275749243
ＣＮプロレジン 粉 ３ｋｇ リアルピンク
4582275749250
ＣＮプロレジン 粉 １０ｋｇ ライブピンク
4582275749267
ＣＮプロレジン 粉 １０ｋｇ リアルクリアーピンク
4582275749274
ＣＮプロレジン 粉 １０ｋｇ リアルピンク
4582275749281
ＣＮプロレジン 液 １Ｌ
4582275749298
ＣＮプロレジン 液 １７Ｌ
4582275749304
226AFBZX00102000
ＣＮプロレジン
226AFBZX00102000
041 義歯床用ｱｸﾘﾘｯｸ樹脂 (粉末 JIS適合品)
042 義歯床用ｱｸﾘﾘｯｸ樹脂 (液 JIS適合品)
償還価格
(円)
1g当たり\6,270
1個\462
1g\5
1mL\4
226AFBZX00119000
レベリング クリアアタッチメント
レベリング クリアアタッチメント
4548162171207 株式会社松風
004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ
226AFBZX00127000
リジッドクローム
リジッドクローム
4582273755413 株式会社アイディエス
020 歯科鋳造用ｺﾊﾞﾙﾄｸﾛﾑ合金 鉤･ﾊﾞｰ用
1個\294
1g\25
025 歯科鋳造用コバルトクロム合金　床用
1g\116
049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合ﾚｼﾞﾝ系
1g\724
052 複合ﾚｼﾞﾝ 築造用 (硬化後ﾌｨﾗｰ60%以上)
1g\275
4582273755420
4582273755437
4582273755444
4582273755451
4582273755468
4582273755475
226AFBZX00127000
リジッドクローム
4582273755413
4582273755420
4582273755437
4582273755444
4582273755451
4582273755468
4582273755475
226AGBZX00062000
226AGBZX00062000
コアフロ ＤＣ
コアフロ ＤＣ デュアルシリンジ （ナチュラルＡ１）
4560301447394 株式会社エイコー
コアフロ ＤＣ デュアルシリンジ （オペークホワイト）
4560301447400
コアフロ ＤＣ デュアルシリンジ （ブルー）
4560301447417
コアフロ ＤＣ デュアルシリンジ （ナチュラルＡ１）
4560301447394
コアフロ ＤＣ デュアルシリンジ （オペークホワイト）
4560301447400
コアフロ ＤＣ デュアルシリンジ （ブルー）
4560301447417
17
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２６年１２月０１日
承認番号または認証番号
販売名
製品名
21200BZY00352000
ＴＰ ＭＸｉ セラミックブラケット
別表２５のとおり
219AKBZX00120000
クリアティ セラミック ブラケット
ブラケット（接着剤なし）
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
有限会社ティーピー・オーソドンテックス・ 004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ
ジャパン
0652221222312 スリーエム ヘルスケア株式会社
004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ
償還価格
(円)
1個\294
1個\294
0652221222329
0652221222398
0652221222404
0652221222336
0652221222343
0652221222411
0652221222428
0652221222350
0652221222367
0652221222435
0652221222442
0652221222374
0652221222381
0652221222459
0652221222466
220AGBZX00161000
サンキン金パラジウムリンガルバー用線 12
サンキン金パラジウムリンガルバー用線 12
220AGBZX00162000
サンキン金パラジウムパラタルバー用線 12
サンキン金パラジウムパラタルバー用線 12
22500BZX00458000
ウルトラフレックスメッシュプレート
カスタムメイド メッシュ
4987741046404 デンツプライ三金株式会社
009 歯科非鋳造用金銀ﾊﾟﾗｼﾞｳﾑ合金 ﾊﾞｰ状 ﾘﾝｶﾞﾙﾊﾞｰ用
(金12%以上 JIS適合品)
1㎝\944
008 歯科非鋳造用金銀ﾊﾟﾗｼﾞｳﾑ合金 ﾊﾞｰ状 ﾊﾟﾗﾀﾙﾊﾞｰ用
(金12%以上 JIS適合品)
1㎝\913
002 ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工関節及びｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 (2) ｶｽﾀﾑﾒｲ
ﾄﾞ人工骨 ① ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 (S)
¥800,000
002 ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工関節及びｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 (2) ｶｽﾀﾑﾒｲ
ﾄﾞ人工骨 ② ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 (M)
¥894,000
002 ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工関節及びｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 (2) ｶｽﾀﾑﾒｲ
ﾄﾞ人工骨 ③ ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 (L)
¥895,000
4987741046398
4987741046428 デンツプライ三金株式会社
4987741046411
4560348396556 株式会社ネクスト２１
4560348396563
22500BZX00458000
カスタムメイドメッシュ
22500BZX00458000
カスタムメイド メッシュ
22500BZX00458000
スクリュー
4560348396570
4560348396587
4560348396594
4560348396600
4560348396495
4560348396501
4560348396518
4560348396525
4560348396532
4560348396549
18
004 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (1) その他のｽｸﾘｭｰ ① 標準
型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ (頭蓋骨･顔面･上下顎骨用)
¥3,390
別表１
製品名
コーティカルスクリュー
別表２
製品コード
4560151936840
製品コード
4560151936642
4560151936017
4560151936659
4560151936024
4560151936666
4560151936871
4560151936031
4560151936673
4560151936888
4560151936048
4560151936680
4560151936895
4560151936055
4560151936697
4560151936901
4560151936062
4560151936703
4560151936918
4560151936079
4560151936710
4560151936925
4560151936086
4560151936727
4560151936932
4560151936093
4560151936734
4560151936949
4560151936109
4560151936741
4560151936116
4560151936758
4560151936963
4560151936123
4560151936765
4560151936970
4560151936130
4560151936772
4560151936987
4560151936147
4560151936789
4560151936994
4560151936154
4560151936796
4560151937007
4560151936161
4560151936802
4560151937014
4560151936178
4560151936819
4560151937021
4560151936185
4560151936826
4560151937038
4560151936192
4560151936833
コンプレッションプレート
リコンストラクションプレート
4560151936208
4560151937052
4560151936215
4560151937069
4560151936222
4560151937076
4560151936239
4560151937083
4560151936246
4560151937090
4560151936253
4560151937106
4560151936260
7611814760672
4560151937113
4560151936277
7611814760689
4560151937120
4560151936284
7611814760696
4560151937137
4560151936291
7611814760702
4560151937144
4560151936307
7611814760719
4560151937151
4560151936314
7611814760726
4560151937168
4560151936321
7611814558163
4560151937175
4560151936338
7611814558170
4560151937182
4560151936345
7611814558187
4560151937199
4560151936352
7611814558194
4560151937205
4560151936369
7611814558200
4560151937212
4560151936376
7611814558217
4560151936383
7611814558224
4560151937236
4560151936390
7611814558231
4560151937243
4560151936406
7611814558248
4560151937250
4560151936413
7611814558255
4560151936420
7611814558262
4560151937274
4560151936437
7611814558279
4560151937281
4560151936444
7611814558286
4560151937298
4560151936451
7611814558293
4560151937304
4560151936468
7611814558309
4560151937311
4560151936475
7611814558316
4560151937359
4560151936482
7611814558323
4560151937366
4560151936499
7611814558330
4560151936505
7611814558347
4560151937380
4560151936512
7611814558354
4560151937397
4560151936529
7611814558361
4560151937403
4560151936536
7611814558378
4560151937410
4560151936543
7611814558385
4560151937427
4560151936550
7611814558392
4560151937434
4560151936567
7611814558408
4560151937441
4560151936574
7611814558415
4560151936581
7611814558422
4560151937465
4560151936598
7611814558439
4560151937472
4560151936604
7611814558446
4560151937489
4560151936611
7611814558453
4560151937496
4560151936628
7611814558460
4560151937502
4560151936635
7611814558477
4560151937229
4560151937267
4560151937373
4560151937458
クローバー型プレート
ＤＷロッキングプレート １）右 ２）左
Ｔ型プレート
踵骨用プレート
4560151937519
別表４
製品名
Ｗａｇｎｅｒ ＳＬ ステム
製品コード
7611814760665
7611814558484
4560151937526
4560151937533
4560151937540
キャンセラススクリュー ２）ショートスレッド
製品名
キルシュナーワイヤー
4560151936864
4560151937045
キャンセラススクリュー １）フルスレッド
製品コード
4560151936000
4560151936857
4560151936956
シャフトスクリュー
別表３
製品名
ＦＡＮ プレート １）右 ２）左
4560151937564
4560151937571
4560151937588
4560151937595
4560151937601
4560151937618
4560151937625
4560151937632
4560151937649
4560151937656
4560151937663
4560151937670
4560151937687
4560151937694
4560151937700
4560151937717
4560151937724
4560151937731
4560151937748
4560151937755
19
別表５
製品名
ＶｅｒＳｙｓ Ａｄｖｏｃａｔｅ ステム
プロキシマルセントラライザー
別表６
製品コード
4547038190274
別表７
製品名
ＰＡＣＩＦＩＣ ＰＬＵＳ １８ ＯＴＷ
製品コード
0643169549869
製品名
ロッキングスクリュー
製品コード
4560245674245
4547038190281
0643169549876
4560245674252
4547038190298
0643169549883
4560245674269
4547038190304
0643169549890
4560245674276
4547038190311
0643169549906
4560245674283
4547038190328
0643169549913
4560245674290
4547038190335
0643169549920
4560245674306
4547038190342
0643169549937
4560245674313
4547038190359
0643169549944
4560245674320
4547038190366
0643169549951
4560245674337
4547038190373
0643169549968
4560245674344
4547038190380
0643169549975
4560245674351
4547038190397
0643169549982
4560245674368
4547038190403
0643169549999
4560245674375
4547038190465
0643169550001
4560245674382
4547038190410
0643169550018
4560245674399
4547038190472
0643169550025
4560245674405
4547038190427
0643169550032
4560245674412
4547038190489
0643169550049
4560245674429
4547038190434
0643169550056
4560245674436
4547038190496
0643169550063
4560245674443
4547038190441
0643169550070
4560245674450
4547038190502
0643169550087
4547038190458
0643169550094
0643169550100
0643169550117
別表８
0643169550124
0643169550131
製品コード
4560245674023
0643169550148
4560245674030
0643169550155
4560245674047
0643169550162
4560245674054
0643169550179
4560245674061
0643169550186
4560245674078
0643169550193
4560245674085
0643169550209
4560245674092
0643169550216
4560245674108
0643169550223
4560245674115
0643169550230
4560245674122
0643169550247
4560245674139
0643169550254
4560245674146
0643169550261
4560245674153
0643169550278
4560245674160
0643169550285
4560245674177
0643169550292
4560245674184
0643169550308
4560245674191
0643169550315
4560245674207
0643169550322
4560245674214
0643169550339
4560245674221
0643169550346
4560245674238
0643169550353
0643169550360
0643169550377
0643169550384
0643169550391
0643169550407
0643169550414
0643169550421
0643169550438
0643169550445
0643169550452
0643169550469
0643169550476
0643169550483
0643169550490
0643169550506
0643169550513
0643169550520
0643169550537
0643169550544
0643169550551
0643169550568
0643169550575
0643169550582
0643169550599
0643169550605
0643169550612
0643169550629
0643169550636
0643169550643
0643169550650
0643169550667
0643169550674
0643169550681
0643169550698
0643169550704
0643169550711
0643169550728
0643169550735
20
製品名
ロッキングスクリュー
別表９
製品名
ＴａｐｅｒＳｅｔステム（スタンダード）
別表１０
製品コード
4987755023682
別表１１
製品名
ＭＩＣ－ＫＥＹ バルーンボタン
製品コード
609038020518
製品名
ＭＩＣ ＴＪ
製品コード
0609038008615
4987755023699
609038020525
0609038008622
4987755023705
609038020532
0609038008639
4987755023712
609038020549
0609038008608
4987755023729
609038020556
0609038008653
4987755023736
609038020563
0609038008660
4987755023743
609038020570
0609038008646
4987755023750
609038020587
4987755023767
609038020594
4987755023774
609038020600
0609038159362
4987755023781
609038020617
0609038159409
4987755023798
609038020624
0609038159379
4987755023804
609038020631
0609038159416
4987755023811
609038020051
0609038007977
4987755023828
609038020068
0609038007984
4987755023835
609038020075
0609038007991
4987755023842
609038020082
0609038008004
4987755023859
609038020099
4987755023866
609038020105
4987755023873
609038020112
0609038007847
4987755023880
609038020129
0609038007854
4987755023897
609038020136
0609038007861
4987755023903
609038020143
0609038007878
4987755023910
609038020150
0609038007885
ＴａｐｅｒＳｅｔリデュースドディスタルステム（スタンダード） 4987755023927
609038020167
0609038007892
4987755023934
609038020174
4987755023941
609038020648
4987755023958
609038020655
4987755023965
609038020662
4987755023972
609038020679
4987755023989
609038020686
4987755023996
609038020693
4987755024009
609038020709
4987755024016
609038020716
4987755024023
609038020723
4987755024030
609038020730
4987755024047
609038020747
4987755024054
609038020754
4987755024061
609038020761
4987755024078
609038020778
ＴａｐｅｒＳｅｔステム（ハイオフセット）
ＴａｐｅｒＳｅｔリデュースドディスタルステム（ハイオフセット）
609038020785
609038020792
609038020808
609038020815
609038020822
609038020839
609038020846
609038020853
609038020860
609038020877
609038020884
609038020891
609038020907
609038020990
609038020983
609038020976
609038020969
609038020952
609038020945
609038020938
609038020921
609038020914
ＭＩＣシングルポートＧチューブ
609038006345
609038006369
609038006383
609038006390
609038006413
609038006420
609038006437
ＭＩＣ－Ｇチューブ
609038276946
609038276953
609038276960
609038276977
609038276984
609038276991
21
0609038008677
ＭＩＣガストロエンテリックチューブ
0609038159393
0609038008011
ＭＩＣジェジュナルチューブ
0609038007830
別表１２
製品名
気管内チューブ スタンダード
気管内チューブ オーラルカーブ
別表１３
製品コード
4996607007602
製品名
気管内チューブ リンフォースカフなし
製品コード
4996607006957
4996607006674
4996607006964
4996607007343
4996607006681
4996607006971
4996607007350
4996607006698
4996607006988
4996607006353
4996607006704
4996607006995
4996607006360
4996607006711
4996607007008
4996607006377
4996607006728
4996607007015
4996607006384
4996607006735
4996607007022
4996607006391
4996607006742
4996607007039
4996607006407
4996607006759
4996607007046
4996607006414
4996607006766
4996607007053
4996607006421
4996607006773
4996607007060
4996607006438
4996607006780
4996607006445
4996607006797
4996607006452
4996607006803
4996607007206
4996607006469
4996607006810
4996607007213
4996607006476
4996607006827
4996607007220
4996607005998
4996607006834
4996607007237
4996607007633
4996607007244
4996607006018
4996607007640
4996607007251
4996607006025
4996607007657
4996607007268
4996607006032
4996607007664
4996607007275
4996607006049
4996607007329
4996607007282
4996607006056
4996607005820
4996607007299
4996607006063
4996607005837
4996607007305
4996607006070
4996607005844
4996607007312
4996607006087
4996607005851
4996607007473
4996607006094
4996607005868
4996607007480
4996607006100
4996607005875
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4996607006117
4996607005882
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4996607006124
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4996607005974
4996607007596
4996607006551
4996607005981
4996607006131
気管内チューブ スタンダードＶＳ
製品コード
4996607006667
4996607007336
4996607006001
気管内チューブ ネーザルカーブ
別表１５
製品名
気管内チューブ スタンダードカフなし
気管内チューブ オーラルカーブカフなし
気管内チューブ ネーザルカーブカフなし
4996607007077
気管内チューブリンフォースカフなしプラス
4996607007190
4996607006568
4996607006575
4996607006582
別表１４
4996607006605
製品名
気管内チューブ リンフォースＶＳ
4996607006612
気管内チューブ オーラルカーブＶＳ
気管内チューブ ネーザルカーブＶＳ
製品名
製品コード
4996607006841
クックゼニスＡＡＡエンドバスキュラーグラフト Ｓｐｉｒａｌ－Ｚ 腸骨動脈レッグ
製品コード
827002552180
827002552197
4996607006629
4996607006858
827002552203
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827002552302
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4996607007091
827002552319
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4996607007107
827002552326
4996607006216
4996607007114
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4996607007121
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4996607007381
827002552432
4996607006322
4996607007398
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4996607007428
827002552470
4996607006186
気管内チューブ オーラルソフトカーブＶＳ
別表１６
4996607006599
気管内チューブ リンフォースＶＳプラス
4996607007435
4996607007442
4996607007459
4996607007466
22
別表１７
別表１８
製品名
スターリングＯＴＷ
製品コード
8714729859857
別表１９
製品名
製品コード
8714729859000
スターリングＭＲ
製品名
エクスクルーダーＹ字型ステントグラフトシステム
製品コード
4993024009714
8714729859864
8714729859017
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8714729860150
8714729859307
8714729860167
8714729859314
別表２０
8714729860174
8714729859321
8714729860181
8714729859338
製品名
Ｃ４－０２７－ＶＡ－０１５－７３０１０
製品コード
4582428440393
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Ｃ４－０２７－ＶＡ－０１６－７３０１５
4582428440409
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Ｃ４－０２７－ＶＡ－０１７－７３０２０
4582428440416
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Ｃ４－０２７－ＶＡ－０３６－７３０４０
4582428440423
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8714729859376
Ｃ４－０２７－ＶＡ－０１８－６３０１０
4582428440430
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Ｃ４－０２７－ＶＡ－０１９－６３０１５
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Ｃ４－０２７－ＶＡ－０３７－６３０４０
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4582428440478
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Ｃ４－０２７－ＶＡ－０２２－５３０１５
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Ｃ４－０２７－ＶＡ－０３８－５３０４０
4582428440508
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Ｃ４－０２７－ＶＡ－０２４－４３０１０
4582428440515
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Ｃ４－０２７－ＶＡ－０２５－４３０１５
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8714729859475
Ｃ４－０２７－ＶＡ－０２６－４３０２０
4582428440539
8714729859482
Ｃ４－０２７－ＶＡ－０３９－４３０４０
4582428440546
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Ｃ４－０２７－ＶＡ－０２７－５２０１０
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Ｃ４－０２７－ＶＡ－０２８－５２０１５
4582428440560
8714729859512
Ｃ４－０２７－ＶＡ－０２９－５２０２０
4582428440577
8714729859529
Ｃ４－０２７－ＶＡ－０４０－５２０４０
4582428440584
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Ｃ４－０２７－ＶＡ－０３０－４２０１０
4582428440591
8714729859543
Ｃ４－０２７－ＶＡ－０３１－４２０１５
4582428440607
8714729859550
Ｃ４－０２７－ＶＡ－０３２－４２０２０
4582428440614
8714729859567
Ｃ４－０２７－ＶＡ－０４１－４２０４０
4582428440621
8714729859574
Ｃ４－０２７－ＶＡ－０３３－３２０１０
4582428440638
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Ｃ４－０２７－ＶＡ－０３４－３２０１５
4582428440645
8714729859598
Ｃ４－０２７－ＶＡ－０３５－３２０２０
4582428440652
8714729859604
Ｃ４－０２７－ＶＡ－０４２－３２０４０
4582428440669
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8714729859673
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8714729859710
8714729859727
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8714729859833
8714729859840
23
別表２１
製品名
ｓｔｅｌｌａｒｉｓ セメントレス ステム
別表２２
製品コード
7612168132153
別表２３
製品名
製品コード
4571225357997
０１－７１２２
製品コード
4562194974803
7612168132160
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ＳＰ－２３７１
4562194974810
7612168132177
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０１－８６７０
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ＳＰ－２６１９
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４４－１０２１
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7612168132108
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ＳＰ－２４０２
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ＳＰ－２３９７
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7612168132139
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7612168132146
4571225358253
7612168132313
4571225358260
別表２４
7612168132320
4571225358277
7612168132337
4571225358284
製品名
トライレムＰＴＡバルーンカテーテル
7612168132344
4571225358291
4562316350348
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4571225358307
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4571225358369
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4571225358376
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4571225358383
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4562316350621
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4562316350652
4571225358611
4562316350669
4571225358628
4562316350676
ロングネイル
製品名
製品コード
4562316350331
4562316350683
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4562316350706
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4562316350720
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4562316350744
4562316350751
4562316350768
24
別表２５
製品名
５）ニューエッジタイプ
製品コード
4580499710124
4580499710131
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4580499710957
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4580499710971
25