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<コバルENT・基礎科（大阪）>　第1期生　申込書
年　月　日現在
◇写真添付◇
(胸から上の写真)
ふりがな
過去三ヶ月以内に
撮影した写真
（30×40mm）
印
氏名
生年月日
性別/血液型
出身地（都道府県）
（西暦）　年　月　日　生（満　才） 男 ・ 女　/　型
サイズ
身長：　ｃｍ　/　体重：　kg　/　靴：　cm　/　バスト：　cm　/　ウエスト：　cm　/　ヒップ：　cm
希望クラス　（希望のクラスに○をつけてください)
〒
俳優部門 （週1回）　/　俳優タレント部門 （週2回）
-
住所
電話番号
携帯電話
PCアドレス
携帯アドレス
※数字、ローマ字、ハイフン等丁寧にご記入下さい。
職業
（学年）
勤務先名
（学校名）
〒
-
緊急連絡先
電話番号
（続柄：　）　携帯番号　・入学（入所）年月～卒業（卒所）年月：学校名（例：20××年4月～20××年3月　○○○養成所・○科）
芸歴
（高校演劇/事務所/
俳優養成所など）
趣味
特技・資格等
自己PR
どのような媒体で、今回の募集を知りましたか？該当するものに○を付けてください。
インターネットサイト　（サイト名（　））/ 当HP （検索ワードは？（俳優・プロ・事務所・その他(　））
友人・知人　（　）　/　その他（　）
保護者同意欄 ＜未成年の方は保護者様の記入・捺印をお願いします＞
保護者氏名
（続柄：　）
印