入室時記入用紙
名 前 生年月日 利用日 ちゃん（男・女） 平成 年 月 日 I D 年 齢 年 月 日 利用時間 歳 か月 ： 〜 ： 病 名 入室時記入用紙 使用室 保護者連絡欄 保育室 ・ 安静室① ・ 安静室② 医師連絡欄 前回受診後から今朝の症状についてお書き下さい。 ＜診察時体温＞ ℃ ＜指示事項＞ 追加処方 有・無 朝 ・ 昼から開始 （ ）内・外・頓 夕食 朝食 水分 薬 時 内容 普通・少量 時 内容 安静度 内服 夕 使用 座剤 （ ・ 時 発熱時 ） 機嫌 良・不良 普通便・軟便・下痢便・その他 嘔吐時 回/1日 お迎え予定 同日再診 処置 様（ ） 時 分頃 入退室時荷物確認 保育士連絡欄 詳細 返 昼食・ミルク 哺乳瓶 飲み物 おやつ 着替え オムツ おしりふき ビニール袋 お薬 その他 室内安静 室内保育 朝 良・不良 （ ： 〜 ： ） 預 要・否 ベッド上安静 内容・量 睡眠 便 隔離 普通・少量 保護者連絡欄 Dr call 38.5℃以上、アンヒバ（ ）使用 Dr call ナウゼリン（ ）使用 有・無 （ のとき） 有（吸入・鼻吸引）・無 昼食前 ・ 時頃
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