運転者台帳 (労働者名簿） NO．
運転者台帳 (労働者名簿） 事業者名 ＮＯ． 作 成 日 営業所名 性 別 ふりがな 男 昭和 日 写真 大正・昭和・平成 生年月日 年 月 日 単独・上三分身・無帽 〒 正面・無背景 TEL 運転者台帳作成前 雇用年月日 年 月 日 事業用自動車の運転者に選任された年月日 年 月 日 職 種 月 女 氏 名 現住所 年 平成 １．選任運転者 ２．運行管理者 免許証番号 種 類 運転免許証 関 係 有効期限 6ヶ月以内に撮影したもの ３．整備管理者 ４．事務員 取得年月日 年 条 件 年 月 日まで 番 号 年 月 日まで 番 号 年 月 日まで 番 号 年 月 日まで 番 号 ５．その他 月 日 履 歴 事 故 発生年月日 年 月 発生場所 又は 年 月 日 違反歴 年 月 日 年 月 実施年月日 年 月 適性診断 年 月 年 月 実施年月日 年 月 特別教育 年 月 年 月 実施年月日 年 月 健康診断 日 種 類 日 一般・特別・初任・適齢・特定Ⅰ・特定Ⅱ 日 一般・特別・初任・適齢・特定Ⅰ・特定Ⅱ 種 類 日 初任・適齢・特定・その他 日 初任・適齢・特定・その他 日 初任・適齢・特定・その他 健康状態 日 良・普・治 保険関係 実施年月日 年 月 月 日 良・普・治 年 月 日 良・普・治 年 月 日 良・普・治 年 月 日 良・普・治 年 月 日 良・普・治 年 月 日 良・普・治 年 月 日 良・普・治 年 月 日 良・普・治 年 月 日 月 見 内 容 健康状態 日 良・普・治 (♯) 年 年 所 日 一般・特別・初任・適齢・特定Ⅰ・特定Ⅱ 事業用自動車の運転者ではなくなった年月日 退職・死亡 概 要 ・ 処 置 等 日 日 理 理 書類管理 添付 ・ 別管理 その他( ) 由 由 健康保険 厚生年金保険 雇用保険 労災保険 (♯)報告書から手記で転記するか労働安全衛生規則第51条に基づく健康診断個人票 または第51条4に基づく健康診断結果の写しを添付することで足りる。 ※運転者でなくなった場合にも3年間保存
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