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平成　年　月　日
（宛先）高松市長
ふりがな
㊞
保護者氏名
（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
高松市教育・保育給付　支給認定申請書（新規・変更）
（幼稚園・保育所・認定こども園等）
次のとおり、教育・保育給付に係る支給認定を申請します。
（ふりがな）
氏　名
申請に係る小学校
就学前の子どもの
氏名等
生年月日
性別
保護者との続柄
障害者手帳取得の有無
（※有りの場合、手帳の写
しを添付してください。）
平成　年　月　日生
有　・　無
（現住所）
（連絡先）
保護者の住所等
平成２６年１月１日の住所
（保護者が法人で
あるときは、主た （現住所と同じ場合は記入する必要は
ありません。）
※平成２６年１月１日に高松市に住民登録がなかった場合は、平成２６年１月１日に住民登録のあっ
る事務所の所在
た市町村の平成２６年度（平成２５年中所得）市町村民税課税証明書を添付してください。
地）
平成２７年１月１日の住所
（現住所と同じ場合は記入する必要は
ありません。）
※平成２７年１月１日に高松市に住民登録がなかった場合は、平成２７年１月１日に住民登録のあっ
た市町村の平成２７年度（平成２６年中所得）市町村民税課税証明書を添付してください。
保護者が法人であるとき
は、当該申請に係る小学校
就学前の子どもの住所
（現住所）
支給認定証番号
（　）※既に支給認定を受けている場合に記入してください。また、交付済の支給認定証を添付してください。
支給認定区分等
□　１号認定
□　２号認定（□　保育標準時間　□保育短時間）
□　３号認定（□　保育標準時間　□保育短時間）
保育の希望の
有無（※）
※既に支給認定を受けている場合、該当する項目に☑をつけてください。
有
： 保護者の労働又は疾病等の理由により、保育所等において保育の利用を希望する場合（幼稚園等と併願の場合を含む）
無
： 幼稚園等の利用を希望する場合（保育所等と併願の場合を除く）
希望する保育の
必要量
保育標準時間 ・　保育短時間
（最長１１時間）　（最長８時間）
※上記の「保育の希望の有無」で「有」を○で囲んだ場合は、左記の
「保育標準時間」又は「保育短時間」のいずれかに○をつけてください。
(※) 「保育所等」とは、保育所、認定こども園（保育部分）、地域型保育事業（小規模保育、家庭的保育、居宅訪問型保育、事業所内保育）です。
「幼稚園等」とは、幼稚園、認定こども園（教育部分）です。
「有」を○で囲んだ場合は①、②、③に、「無」を○で囲んだ場合は①、③に必要事項を記入してください。
①世帯の状況等（申請に係る子ども以外の全ての世帯員）
区分
（ふりがな）
氏　名
子
ど
も
の
世
帯
員
障害者手帳取得の有無
家庭の状況
生活保護の適用の有無
子ども
との続柄
同居の有無
市町村民税
課税の有無
年　月　日生
有 ・ 無
有 ・ 無
年　月　日生
有 ・ 無
有 ・ 無
年　月　日生
有 ・ 無
有 ・ 無
年　月　日生
有 ・ 無
有 ・ 無
年　月　日生
有 ・ 無
有 ・ 無
生年月日
性別
職業又は
学校名等
□ 有（該当者氏名：　）　・　□ 無
□ ひとり親家庭　・　□ 左記以外
□ 有（　年　月　日保護開始）　・　□ 無
※子どもと同居する世帯員の方が次に該当する場合は、該当する書類を添付してください。
添付書類
（１）兄姉が市立以外の幼稚園等に通っている場合：【在籍証明書】
（２）障害者手帳（身体障害者手帳、療育手帳、精神障害者保健福祉手帳等）を取得の場合：【当該手帳の写し】
（３）「ひとり親家庭」の場合：【ひとり親家庭等医療証の写し又は児童扶養手当証書の写し】
（４）「生活保護の適用の有無」で「適用有」の場合：【生活保護受給者証の写し】
②保育を必要とする事由等
※保護者の労働又は疾病等の事由により保育所等において保育の利用を希望する場合に記入してください。
（表面の「保育の希望の有無」で「有」を○で囲んだ場合のみ記入してください。「無」を○で囲んだ場合は記入の必要は
ありません。）
子ども
との続柄
保育を必要とする事由
（変更申請の場合も同様）
※該当する項目全てに☑をつけてください。
父
□就労 □妊娠･出産 □疾病･障がい □同居親族等の介護・看護　□災害復旧
□求職活動　□就学 □虐待・ＤＶ　□育児休業取得時における、既に保育を利用している子どもの継続利用の希望
□その他（　）
（具体的な状況（勤務先、就労時間・日数等や疾病の状況など））
※該当する項目全てに☑をつけてください。
母
□就労 □妊娠･出産 □疾病･障がい □同居親族等の介護・看護　□災害復旧
□求職活動　□就学 □虐待・ＤＶ　□育児休業取得時における、既に保育を利用している子どもの継続利用の希望
□その他（　）
（具体的な状況（勤務先、就労時間・日数等や疾病の状況など））
③税情報等の提供に当たっての署名欄
高松市が教育・保育給付の支給認定に必要な市町村民税の情報（同一世帯者を含む）及び世帯情報を閲覧すること、ま
た、その情報に基づき決定した利用者負担額について、特定教育・保育施設等に対して提示することに同意します。
保護者氏名
＊高松市記載欄
受付年月日
㊞
平成　年　月　日
支給認定の可否
支給認定証番号
可・否
（否とする理由）
平成　年　月　日認定
支給認定区分等
支給認定期間
□１号
□２号（□保育標準時間　□保育短時間）
□３号（□保育標準時間　□保育短時間）
備　考
自 平成　年　月　日
至 平成　年　月　日
＊施設記載欄（施設（事業者）を経由して高松市に提出する場合）
受付年月日
平成　年　月　日
施設（事業者）名
（事業所番号：　）
（担当者氏名）
担当者氏名及び連絡先
（連絡先）
入所・入園契約（内定）の有無
備　考
有（ 契約・内定　（平成　年　月　日契約（内定）)　・　無
記
入
上
の
注
意
この支給認定申請書は、保護者が次の点に注意し記入の上、高松市（施設（事業者）を経由して提出する場合は、利用している施設又は
利用を申し込んだ施設）に提出してください。なお、その家庭から２人以上の子どもが同時に申請を行う場合は、それぞれの子どもごとに
１枚の用紙を用いてください。申請書に添付する書類について、同一世帯で２人以上の場合は、１世帯１通で構いません。
（表面）
１ 「申請に係る小学校就学前の子どもの氏名等」欄の「氏名」については、ふりがなを付し、「性別」は、男又は女を記入してください。
２ 「障害者手帳取得の有無」の欄は、申請する子どもが障害者手帳（身体障害者手帳、療育手帳、精神障害者保健福祉手帳等）を取得しているか
の有無について、該当するものを○で囲んでください。なお、当該手帳の写しを添付してください。
３ 「保護者の住所等」欄の「連絡先」については、連絡先が複数ある場合は連絡のつきやすい順に全て記入してください。
４ 「支給認定証番号」の欄は、申請する子どもが既に支給認定を受けている場合に記入し、交付済の支給認定証を添付してください。
５ 「支給認定区分等」の欄は、申請する子どもが既に支給認定を受けている場合に、該当する□にチェック（☑）してください。
６ 「希望する保育の必要量」の欄は、「保育の希望の有無」で「有」を○で囲んだ場合で、「保育標準時間」又は「保育短時間」のいずれかを○
で囲んでください。利用可能な時間帯の目安として、「保育標準時間」とは、１日当たり最長１１時間で、「保育短時間」とは、１日当たり最長
８時間です。
７ ①「世帯の状況等」の欄は、申請する子ども以外の保護者及び同居している親族等の全員について記入するとともに、「氏名」については、ふ
りがなを付し、「性別」は、男又は女を記入してください。また、「市町村民税課税の有無」欄は該当するものを○で囲んでください。「障害者
手帳取得の有無」の欄は、該当する□にチェック（☑）し、「有」の場合は、該当する方すべての氏名を記入してください。「家庭の状況」及び
「生活保護の適用の有無」の欄は、該当する□にチェック（☑）してください。「添付書類」は、子どもと同居する世帯員すべての方について、
(1)～(4)のいずれの掲げる場合に該当するかを判断して、必要な書類を添付してください。
（裏面）
８ 裏面の②「保育を必要とする事由等」の欄は、表面の「保育の希望の有無」の欄で「有」を○で囲んだ場合に記入してください。（「無」を○
で囲んだ場合は記入の必要はありません。）
②「保育を必要とする事由等」の欄は、表面の①「世帯の状況等」の欄に記入した保護者ごとに、子どもを保育できない理由を次の「保育の必
要性の認定基準及び添付書類一覧表」(1)～(11)のいずれの掲げる場合に該当するかを判断して、該当する全ての□にチェック（☑）し、かつ、そ
の具体的な状況について、同欄に記入してください。なお、(1)～(11)の場合以外で子どもを保育できない理由がある場合（親のいない家庭など）
は「その他」にチェック（☑）し、内容を（　）内に記入してください。
※　具体的な状況について、例えば、(1)～(3)に該当する場合は勤務先・就労時間・就労日数・通勤時間・経路・手段等、(4)では出産（予定）日
や産後の母の状況等、(5)では傷病名や治療見込期間、障がいの程度等、(6)では介護している高齢者の介護や看護している病人の傷病名や治療見
込期間等、(7)では災害の程度・復旧見込み期間等、(8)では求職活動状況等、(9)では就学先・就学期間・就学時間・就学日数等、(10)では虐待・
ＤＶの状況等、(11)では育児休業期間・育児休業復帰日等のように具体的な状況を記入してください。
９
保育の必要性の認定基準及び添付書類一覧表
保育の必要性の認定を受ける場合は、保護者のいずれもが（保護者と別居している場合には子どもの養育をしている者）次のいずれかの事情に
ある場合です。また、添付書類の用紙については、市所定の様式を原則使用してください。（下記事由の「(7)災害復旧及び(10)虐待・ＤＶ」につ
いては、所定の様式はございませんので、「事実の証明できる書類」を添付してください。）
事　情
添付書類
(1)就労（居宅外労働）
※会社等勤務、パート、
内定、育児休業復帰等
保育を必要とする事由
子どもの保護者が居宅外で仕事をすることが日常なので、その子ども
の保育ができない場合
勤務（内定）証明書
育児休業復帰証明書
(2)就労（自営業）
※農漁業等
子どもの保護者が居宅内・外で仕事（自営業）をすることが日常なの
で、その子どもの保育ができない場合
自営業申立書
(3)就労（内職等）
子どもの保護者が居宅内で内職等の仕事をすることが日常なので、そ
の子どもの保育ができない場合
内職等証明書
(4)妊娠・出産
出産申立書
子どもの保護者が出産の前後のため、その子どもの保育ができない場
【母子健康手帳（表紙と出産予定日のわか
合
る面）の写し】
(5)疾病･障がい
子どもの保護者が病気、負傷、心身に障がいがあるので、その子ども
の保育ができない場合
(6)介護・看護
子どもの家庭に介護が必要な高齢者や、長期にわたる病人、心身に障
介護（看護）申立書
がいのある人、小児慢性疾患に伴う看護が必要な兄弟姉妹がおり、保
【診断書、障害者手帳又は、介護保険被保
護者がいつもその同居又は長期入院・入所している親族の介護・看護
険者証の写し】
にあたっているため、その子どもの保育ができない場合
(7)災害復旧
火災や、風水害や、地震などにより、家屋を失ったり、破損したた
め、その復旧の間、子どもの保育ができない場合
(8)求職活動
子どもの保護者が求職活動（起業準備を含む）を行っているため、そ
の子どもの保育ができない場合
求職活動申立書
(9)就学
子どもの保護者が就学（職業訓練校等における職業訓練を含む）のた
め、その子どもの保育ができない場合
就学申立書
【在学証明書】
(10)虐待・ＤＶ
児童虐待を行っている又は再び行われるおそれがあると認められる場
合や配偶者からの暴力によりその子どもの保育ができない場合
事実を証明できる書類
(11)育児休業取得時に、既に保
育を利用している
当該育児休業に係る子ども以外の小学校就学前の子どもが保育所・認
定こども園等を利用しており、継続利用を希望している場合
育児休業復帰証明書
傷病・障がい申立書
【診断書又は障害者手帳の写し】
被災証明書等
10 ③「税情報等の提供に当たっての署名欄」は、署名欄の記載の内容を確認のうえ、署名・捺印してください。
（留意事項）
支給認定（保育の必要性の認定）については、保育の必要性の認定基準に該当しないため、希望する認定が受けられない場合などがありますから、
あらかじめご承知ください。