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様式３－１－３
※04　受付機関コード
※06　業者コード
※05　受付番号
①　直前々年度分決算
18
年　月から
年　月まで
（千円）
製造・販売等
実績
区分
19
自
己
資
本
額
24
設備
の額
25
主要
設備
の
規模
年　月から
年　月まで
（千円）
直前決算時
（千円）
年　月から
年　月まで
（千円）
年　月から
年　月まで
（千円）
③　前２か年間の平均実績高
（千円）
余　剰　（欠損）
決算後の増減額
合　計
金　穂　分　（千円） (千円） (千円）
①（うち外国資本）
払込資本金
（
）
20
外
②準備金・積立金
資
③次期繰越利益（欠損）金
状
④　計
況
21
経営
状況
②　直前年度分決算
流　動
比　率
22
流動資産（　千円）
（％）
×100＝
営　業
年　数
23
常 勤 職 員 の 人 数
流動負債（　千円）
①機械装置類(千円)
② 運 搬 具 類 ( 千 円 )
③工具その他(千円)
④
合
計
(千円）
1　外国籍会社
[国名：　］
1　外国籍会社
[国名：　］
（比率：　１００％）
３　日本国籍会社
[国名：　]
（比率：　％）
[国名：　]
（比率：　％）