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TRUST CIRCUIT RUN2015 TC2000
グリップ走行会　申込書
エントリーショップ名（ショップ様経由でのエントリーの場合、記入してください）
開催日　2015年2月14日（土）
開催場所　筑波サーキットコース2000
ふりがな
生年月日
月　日　歳
男
女
氏名
西暦　年
血液型
型　RH （+　•　−)
〒（　）
住所
自宅
緊急
連絡先
電話番号
携帯
車種　参加車両
EG型式　車両型式　排気量　氏名　続柄
電話番号
色
登録ナンバー
（千葉○○○　あ○○-○○）
パワー　PS
タイヤブランド/製品名
使用
タイヤ
タイヤブランド/製品名
フロント
リア
サイズ
サイズ
←TC2000が初めての場合、他のサーキットのタイムを記入
TC2000でのベストタイム
サーキット名：　タイム
参加クラス
□サーキットは未経験
誓約書
主催者殿
私は本走行に参加するにあたり、関連して起こったあらゆる事故で、私自身の受けた損害において必ず自己で責任をとり、その損害について弁償することも合わせて誓約致します。尚、
前記の事は、事故が手違いなどによって起因した場合であっても変わりありません。又、いかなる場合であっても主催者の指示に従います。以上、本人署名をもって誓約致します。
参加申込書に署名捺印頂くことによりサーキット側の保険に加入して頂いたものとみなし申し込み受理後は
いかなる場合においてもキャンセル返金等には応じられませんのでご了承ください。
2015年　月　日
本人署名
印
保護者署名
印　※参加者が20未満の場合、保護者の署名•捺印が必要です
株式会社 トラスト
〒289-1605 千葉県山武郡芝山町大台3155-5 芝山第二工業団地
TEL.0479-77-3000
受領日
ス
タ
受付No
フ
記
入
申込書 • 誓約書を記入の上、FAX もしくは郵送でお送りください。
●FAX 0479-77-2539　●郵送 〒289-1605 千葉県山武郡芝山町大台3155-5 サーキットラン係