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提出先
提出期限
公益財団法人愛知県サッカー協会
２０１５年１２月３１日（木）
行
FAX 052-846-2383
新規４級認定講習会 キャンセル申請書
新規４級認定講習会の申込を完了された方の中で講習会受講をキャンセルされる方対し
て登録費の返金を行います。以下の項目欄（二重枠）に必要事項を記入していただきＦＡ
Ｘか郵便にて提出をお願いします。
【講習会申込者情報】
フ リ ガ ナ
氏
名
講 習 会 会 場
講 習 会 日 時
２０１５年
講 習 会 番 号 022R
ガ テ ゴ リ ー
ル ー ル ブッ ク
返
金
日
022R
受付整理番号
一般
ユース
一般の方でルールブック返却を希望される場合はチェックを入れてください
※審判委員会記入
額
月
一般\3,950
ユース\975
（振込手数料差し引く）
承
認
日
※審判委員会記入
2015 年
月
日
【振込先情報】
金融機関
支
店
口 座 番
(フ リ ガ
名
義
名
名
号
ナ)
人
注１）ゆうちょ銀行
電話番号(連絡先)
注１）ゆうちょ銀行を希望される方
振込用の店名（例：二一八、〇四八など漢数字）が必要です。お持ちでない方は郵
便局にて手続きをしていただく必要があります。
【注意事項】
・申込みをされた講習会終了後に確認作業を行ってからの返金となりますのでお時間を
いただきますことを予めご承知おき下さい。
申請書提出後１カ月を過ぎても振り込まれない場合はお問い合わせ下さい。
・講習会費は返金いたしません。登録費のみ（振込手数料は差し引く）返金いたします。
・2015 年 12 月 31 日（木）までに提出をして下さい。
【お問い合わせ】
（公財）愛知県サッカー協会 ＴＥＬ０５２－８４６－２３２０
または愛知県サッカー協会審判委員会
メール：ＨＰ（http://www.aichi-referee.gr.jp/) トップページ右上【お問い合わせ】より