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広島ガイアール
広島ガイアール FC ジュニアユース
平成２７年度　新中学１年生ジュニアユースセレクション申込書
氏名
現所属チーム
フリガナ
生年月日
年齢
平成　年　月　日
満　歳
住所
進学予定中学校
中学校
身長
体重
〒(　‐　)
県　市
㎝
電話番号
ポジション
㎏
利き足
・通常連絡先
右足・左足
・緊急連絡先
保護者同意確認欄
保護者氏名
㊞
【セレクション日時
セレクション日時
日時】　】　・平成２７年　２月１１日　・午後１３時３０分～１６時３０分。(　雨天決行　)
】　【　受付
受付　】
】　・当日午後１２時３０分より受付を開始いたします。※１３時１５分までの受付となります。
【　受付
】
【　場所
【　場所　】　場所　】　・日本化薬サッカーグラウンド　(駐車場有)　・広島県福山市箕沖町１２６番地。
】　【　持参物
【　持参物　】
持参物　】・サッカーボール・スパイク・レガース・飲み物・スポーツができる服装・参加費￥１０００円。
】
【　参加費
参加費　】　】　・￥１０００円　(　当日徴収致します　)
【　参加費
】　【申し込み方法】
方法】
・セレクション開催日の一週間前までにお申し込み下さい。
・郵送でのお申込みの場合は、各欄記入後、広島ガイアール FC 事務局　近藤　義高　宛までご郵送して下さい。
・Fax でのお申し込みの場合は、各欄記入後、事務局まで Fax してください。
【　事務局
【　連絡先
連絡先　】
】
【　事務局　】
事務局　】　】
【　連絡先
広島ガイアール
サッカースクール　℡　Fax　・０８４－９５６－４９３３
広島ガイアール FC　FC　サッカースクール
〒７２０－０２０３
携帯　・０８０－１９４７－０８０４(　近藤　)
広島県　福山市　田尻町２３３９－１０　代表　近藤　義高