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平成２６年度御宿町職員採用試験申込書
申込日　平成　年　月　日
試験区分
主任介護支援
専門員
受験番号
※
国籍
□　日本国籍
ふりがな
氏　名　（自　筆）
□　外国籍
生年月日
昭和・平成　年　月　日　（　歳）　※H26.4.1現在
電話番号
ふりがな
現　住　所
〒
携帯番号
電話番号
ふりがな
試験結果通知書送付先住所（現住所と同じ場合は、記入の必要はありません。）
〒
学　校　名
学　部　・　学　科　名
学
歴
在　学　期　間
自
昭・平　年　月　日
至
昭・平　年　月　日
自
昭・平　年　月　日
至
昭・平　年　月　日
自
昭・平　年　月　日
至
昭・平　年　月　日
自
昭・平　年　月　日
至
昭・平　年　月　日
修　学　区　分
卒　・　卒見
在　・　中退
卒　・　卒見
在　・　中退
卒　・　卒見
在　・　中退
卒　・　卒見
在　・　中退
（切りはなしてはいけません）
御宿町職員採用試験受験票
試験区分
主任介護支援
専門員
受験番号
※
ふりがな
1　写真は申込前６か月以内に帽子
をつけないで、正面から上半身を
写した縦4.5㎝、横3.5㎝のもので
本人と確認できるものであること
が必要です。
氏　名
試験日時
平成27年２月４日（水） 受付時間　午前10時30分～10時50分
試験会場
夷隅郡御宿町須賀１５２２　御宿町役場会議室
受
験
要
領
平成　年　月撮影
１　試験当日は、必ず受付時間内に本票を受付に提示し、係員の指示に従ってください。原則として遅刻
者は受験できません。
２　受験の際は、本票、筆記用具（HB鉛筆、消しゴム）、時計を必ず持参してください。時計は、時計機能
だけのものに限ります。試験中は携帯電話、スマートフォンなど携帯端末の使用は禁止します。
３　受験中は、本票を机上に提示しておいてください。
４　試験会場での喫煙は禁止します。
記入要領
１　提出書類に虚偽の記載があると、合格しても採用されないことがあります。（採用決定後、
最終学歴の卒業（修了）証明書及び資格証明書等を提出していただく場合があります。）
２　黒又は青のボールペン・万年筆を用い、※の欄を除くすべての欄にもれなく記入してください。
該当する□の中には✓印を、その他の該当する項目は○で囲んでください。
３　氏名欄は、受験者本人が記入してください。
４　現住所欄は、マンション等の建物名・部屋番号まで記入してください。下宿の場合には下宿先
を必ず記入してください。電話のある場合には、その局番、番号を記入してください。
５　学歴欄は、原則、高校卒業以降をすべて記入してください。
～提出前にもう一度確認してください～
□　受験資格を満たしていますか？
□　必要事項に記入もれはありませんか？
□　該当する□には✓印を付していますか？
御宿町役場総務課行政班（４階）
〒299-5192　夷隅郡御宿町須賀1522
電話　０４７０－（６８）－２５１１