1. No category

　香川県　東かがわ市　ふるさと納税寄附申込書　（1枚め）
東かがわ市長　様
申込日：平成　年　月　日
自治体CD：372072
以下のとおり、寄附をしたいので申し込みます。
（本申込書は、郵送またはファックスでお送りください。なお、ホームページから申し込みすることもできますので、ご活用ください。）
※個人情報の取り扱いについて
寄附金の受付及び入金に係る確認・連絡等に利用するものであり、それ以外の目的で使用する
ものではありません。
▼　寄附者情報
ﾌﾘｶﾞﾅ
氏名
電話
番号
㊞
〒
ー
住所
都道
区市
府県
郡
E-mail
情報公開 □
希望する
□
希望しない
※　承諾された場合は、氏名・住所（市区町村名）・寄附金額等を町ホームページや
広報紙などで公表させていただく場合がございます。
▼　寄附情報
円
金額
支払
方法
※　９,０００円以上のご寄附をされた方に寄附額に応じたご
希望のお礼の品を差し上げます。
※　年度内、何回でもご利用いただけます。
※　以下の金融機関窓口でのお支払いとなります。後日寄附者宛て払込取扱票（納入通知書）を送付
いたします。
香川県内の各銀行、信用金庫、信用組合、農協等（ゆうちょ銀行でのお支払いはできません。）
□
払込取扱票
（納入通知書）
□
銀行振込
□
窓口でのお支払い
※　お振込み先口座につきましては、別途ご案内させていただきます。
お振込み手数料は寄附者様のご負担となります。
※　後日、東かがわ市役所窓口にてお支払いください。
ご希望をご記入ください（ご希望の使途以外にも使用する可能性がございます。）
使途
□ 自治体におまかせ
（市外にお住まいの方へ）希望される方へ「広報東かがわ」を郵送します。郵送について
▼　お届け先情報
ﾌﾘｶﾞﾅ
□ 希望しません
※　寄附者情報と異なる場合にご記入ください。
電話
番号
氏名
〒
住所
□ 希望します
ー
都道
区市
府県
郡
お礼の品情報　（2枚め）　電話
番号
寄附者氏名
▼　お礼の品情報
※ 9,000円以上のご寄附をいただきました方は、以下のうちからいずれかお選びください。
お礼の品コースの合計金額が寄附金額の範囲内であれば、複数の特典・コースを最大10品まで組み合わせることが
できます。
お礼の品
選択方法
（例）寄附金額9,000円で…9,000円コース×1つ
寄附金額27,000円で…9,000円コース×1つ + 18,000円コース×1つ
寄附金額90,000円で…45,000円コース×1つ + 27,000円コース×1つ + 18,000円コース×1つ
辞退
□ お礼の品を辞退する　※　お受取をご希望されない方のみチェックをご記入ください。
お礼の品番号
お礼の品
お礼の品コース金額
1
No
－
円コース
2
No
－
円コース
3
No
－
円コース
4
No
－
円コース
5
No
－
円コース
6
No
－
円コース
7
No
－
円コース
8
No
－
円コース
9
No
－
円コース
10 No
－
円コース
◆金額合計が寄附金額を超えていないか確認ください。　⇒
お礼の品コース金額合計
円
◆但し、寄附金額以下をお選びいただいた場合は一部辞退とさせていただきます。
※　お礼の品は、ご入金確認後、約2週間～1か月ほどでお届けとなり、お届け希望日時を指定することは
できません。
※　季節や時期によりお手配にお時間がかかる場合がございます。
万が一、品切等によりお手配できない場合はご連絡いたします。
※　制度改正等によりお礼の品の贈呈を中止する場合はホームページ等でお知らせしますので、事前にご
確認ください。
ご注意
＜お問合せ先＞
東かがわ市　総務部政策課　〒769-2792　香川県東かがわ市湊1847-1　■お礼の品発送に関する問合せ先
ふるさと納税商品お問合せセンター　TEL 0879-26-1215（受付時間　平日　8:30～17:15）　TEL：0120-977-050（受付時間：9:30～18:00）
FAX 0879-26-1334
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ　[email protected]
休日：土日祝日・12/29～1/3