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SHORT FORM WRITTEN CONSENT DOCUMENT
FOR SUBJECTS WHO DO NOT SPEAK ENGLISH
略式同意文書
英語を話さない被験者用
Japanese Version
治験への参加同意
あなたは、治験への参加を依頼されています。
あなたが同意する前に、治験責任医師は、(i) この治験の目的、処置、期間、 (ii) 実験的な処置、 (iii)
合理的に予見できるリスク、不快感、治験の利点、 (iv) 潜在的に有益な代わりの処置または治療、 および (v)
守秘義務を維持する方法について説明しなければなりません。
場合によっては、治験技師は (i) 傷害が発生した場合に得られる補償または治療法、
(ii) 予見可能な潜在的なリスク、 (iii) 治験責任医師があなたの参加を取りやめる場合の状況、 (iv)
あなたが負担する追加費用、 (v) あなたが途中で参加を取りやめた場合のこと、 (vi)
あなたの参加意志に影響を与える可能性がある新たな成果について話す時期、 および (vii)
治験に参加する患者数について話さなければなりません。
あなたが参加に同意すると、あなたが署名した本書のコピーと、英語で記載された治験の概要が渡されます。
この治験について質問がある場合は、 ______________
NAME
で _________ __にいつでもご連絡ください。
PHONE NO.
治験参加者としての権利について質問、懸念、苦情がある場合は、郵便 Human Research Protection Office,
660 South Euclid Avenue, Campus Box 8089, St. Louis, MO 63110、電話 1-(800)- 438-0445、また
は電子メール [email protected]でご連絡ください。
通訳サービスを必要とする場合は、314-747-5682に電話すると、待機している通訳がサポートします。
あなたのこの治験への参加は自由意志であり、参加を拒否した、あるいは途中で参加を取りやめることにしても、処
罰されたり、利益を失うことはありません。
本書に署名すると、前述の情報を含めた治験の内容を口頭で説明されたこと、および治験への自発的な参加に同意す
ることを意味します。
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Printed Name/Signature of Participant
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Printed Name/ Signature of Witness
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