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（ 新規 ・ 継続 ・ 変更 ）
鹿児島県後期高齢者医療広域連合用
療養費（はり・きゅう・マッサージ）往療内訳書（ 年 月分）
患者（被保険者）名
往 療 先 住 所
被保険者番号
自宅又は施設名等
施術所からの
直線距離(km)
1
2
施術所名
施術者名
先順位
日付
氏名等
保険※
種別※
往療先
番号
先順位患者等の住所
施術所所在地
距離
（km）
往療料算定
算定距離
往療料
（km）
（円）
合 計
回数
※保険種別番号： １．後期高齢者 ２．国保 ３．協会けんぽ、共済、組合等
円
記入例
鹿児島県後期高齢者医療広域連合用
（ 新規 ・ 継続 ・ 変更 ）
療養費（はり・きゅう・マッサージ）往療内訳書（平成 ２６年 ７月分）
患者（被保険者）名
往 療 先 住 所
被保険者番号
広域 太郎
1
０１２３４５６７
2
1
施術所からの
直線距離(km)
有料老人ホーム広域
２．７
施術所名
施術者名
施術所所在地
後期施術所
後期 太郎
鹿児島市鴨池新町７−４ 後期ビル２階
先順位
日付
鹿児島市宇宿３−３８
自宅又は施設名等
氏名等
後期 花子
保険※
種別※
１
１８ 後期施術所
２０ 国保 次郎
先順位患者等の住所
距離
（km）
1
鹿児島市真砂町９−１５
２．５
２．５
2,600
２．７
２．７
2,600
４．５
２．７
2,600
1
２
往療料算定
算定距離
往療料
（km）
（円）
往療先
番号
1
鹿児島市武２−２５
先順位と患家の直線距
離を記載すること。
「往療先住所」の番号を
記載すること。
先順位の患者の加入し
ている保険を１∼３で記
載すること。
先順位患家と施術所で、
患家に近いほうの直線
距離を記載すること。
実際に往療した場所の住所
を記載すること。
往療料が初めて発生したら「新規」、その後の往
療料については「継続」、継続中に往療先住所等
の変更が発生したら「変更」を○で囲むこと。
合 計
※保険種別番号： １．後期高齢者 ２．国保 ３．協会けんぽ、共済、組合等
回数
円
3
7,800