(社)日本トライアスロン連合(JTU) 公認審判員・申請書

( 社 ) 日 本 ト ラ イ ア ス ロ ン 連 合 (JTU) 公 認 審 判 員 ・申 請 書
◎ 記 入 いただいた個 人 情 報 は、審 判 資 格 に係 わる分 析 及 び今 後 の関 係 情 報 送 付 に利 用 します。
<提 出 >
+必要事項を明記し該当項目を○で囲む。年度は西暦。
申請内容
□新規
申請審判種別:
□更新
□第3種
現JTU審判資格:第
□受験
□第2種
種
□受講
氏
□ オブザーバー出 席
□第1種
発効:
フリガナ
年
男・女
名
印
住所〒
-
年
月
提出時
年
月
月
日
写 真 2枚
◇貼付と添付
* 4 x 3 cm
*頭部/顔面
日
が大きく明
瞭な写真
歳
◇裏に名前と
登録番号を
日生
都道府県
勤務/学校
℡
自宅℡
Fax 会 社 / 家
E m ai l
携帯
関連事項:一般審判資格、救助員、指導者、医師、車両船舶免許、外国語、競技歴、団体役員ほか
有用なことを明記。個人紹介・意見なども可。
最近の審判・運営業務
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
◇大会名と業務内容
大会
所属加盟団体
受講・受験日
□ 主 催 団 体 の確 認
例:部署、副審判長、講師、視察、他
都道府県
年
月
業務
J T U N o/ 学 連 N o
日
◇場所
□ 所 属 加 盟 団 体 の確 認
都道府県
□
JTU承 認 印 と有 効 期 限
◎公認審判員ポロシャツ及びキャップ申込(購入希望者は○印を付けてください。)
・ ポ ロ シ ャ ツ ( サ イ ズ : 15 0、 S、 M、 L、 LL、 3L)
・ キャップ