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自由診療料金表
（単位：消費税込み円）
ＭＲ
一般肺炎球菌
小児肺炎球菌
アクトヒブ
子宮頸癌
水痘
おたふく
風疹
麻疹
日本脳炎
Ａ型肝炎
Ｂ型肝炎
三種混合
二種混合
破傷風
ロタ
狂犬病
8,640
8,640
9,720
7,560
18,360
8,100
4,860
6,610
5,400
5,400
8,100
5,400
5,400
3,780
3,780
9,257
16,457
診断書
保険会社用診断書
障害年金診断書
難病治療患者診断書
重度心身障害者診断書
（都） 申請用紙
（都） 認定期間更新診断書
後遺症障害診断書
国家資格等申請用診断書
小学校受験用診断書（レントゲンあり）
小学校受験用診断書（レントゲンなし）
幼稚園受験用診断書（レントゲンあり）
幼稚園受験用診断書（レントゲンなし）
療養見舞金請求書
与薬指示書
受診状況等証明書
学校生活管理指導表
領収証明書
登校（登園）証明書(自費）
3,240
5,400
4,320
4,320
5,400
4,320
3,240
10,800
3,240
8,640
5,400
6,480
3,240
2,160
1,080
3,240
1,620
1,620
1,706