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第 10 回那須塩原スキー大会【2 月 22 日（日）ハンターMt】
※２月 10 日締め切り
S(昭和)
ふりがな
氏名
H(平成)
年齢
住所 那須塩原市
年
月
日生
歳(学生：小学・中学
年生)
電話
※緊急連絡先
※市民以外は勤務地・クラブ名
傷害保険会社名
記号番号
組
別（○をつける）
①小学生１～２年 2 部 女子
②小学生１～２年 2 部 男子
③小学生３～４年 2 部 女子
④小学生３～４年 2 部 男子
⑤小学生５～６年 2 部 女子
⑥小学生５～６年 2 部 男子
⑦小学生１～２年 １部 女子
⑧小学生１～２年 １部 男子
⑨小学生３～４年 １部
⑩小学生３～４年 １部 男子
⑪小学生５～６年 １部 女子
⑫小学生５～６年 １部 男子
⑬中学生女子
⑭中学生男子
⑮一般女子(高校生～39 歳)
⑯一般女子(40 歳以上)
⑰一般男子(高校生～29 歳)
⑱一般男子(30 歳～39 歳)
⑲一般男子(40 歳～49 歳)
⑳一般男子(50 歳～59 歳)
㉑一般男子(60 歳以上)
誓
約
女子
書
大会に参加することに際し、ケガ等の事故が発生した場合には自己の責任において処理することを誓いま
す。
平成
年
月
日
参加者自筆捺印
(小中高生・未成年は保護者名を記入)
㊞