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年度
市民税・県民税 特別徴収への切替申請書
フリガナ
（
特
氏　名
給 別 （名称）
（宛先）
四国中央市長
与徴
支 収 代表者の
払 義 職氏名印
者務
〒
者
平成　年　月　日 提出
所在地
）
SC
特別徴収義務者
指定番号
部 署 名
㊞
担当者氏名
電話番号
（　）　－
左記の者について、普通徴収分の
フリガナ
生 Ｔ
年
Ｓ
月
日 Ｈ
氏　名
現住所
OL
※市記入欄
受給者番号
（
給納
与税
所義
得務
者者
）
処理日
年　月　日
期まで納付済。
特別徴収分の
〒
月分（　月　日 納期）
1月1日時点 〒
での住所
申 請 理 由　（該当する項目に○をつけてください）
本人より、特別徴収にする希望があるため
入社したため
から徴収し、納付します。
申 請 に あ た っ て の 注 意 事 項
(1)　普通徴収で下記の納期限を過ぎてしまった税額分につきましては、特別徴収への切替はできません。
必ずご本人様で納付してください。
第１期：６月末日、　第２期：８月末日、　第３期：１０月末日、　第４期：１月末日
※納期限が休日（土・日曜日を含む）、祝日の場合は、その翌日が納期限となります。
その他（　） (2)　四国中央市から貴社への「市民税・県民税 特別徴収税額の変更通知書」の送付予定日は、申請書の受領日より
2週間～1ヶ月後になります。そのため、この申請書による特別徴収の開始月は変更通知書送付予定日と貴社の
通信欄
給料計算締切日等を考慮してご記入ください。
(3)　申請書を提出した後は、二重納付しない（納期未到来分の普通徴収税額は納付しない）ようにご本人様に
お伝えください。
【提出先】 〒799-0497 愛媛県四国中央市三島宮川4丁目6番55号
四国中央市役所 税務課 市民税係