JTU認定記録会2014(スイム&ラン) 北陸ブロック 福井県会場 申込書 ~チャレンジトライアスロン2020TOKYO~ 申込日 年 月 日 (なるべく、メールアドレスを記入してください) フ リ ガ ナ 氏 名 JTU登録番号 ― 昭 平 生年月日 ― 2014年度登録費入金日 年 月 性 別 日 歳 血液型 2014年12月31日現在年齢 フリガナ 型 男 女 RH +- 〒 都 道 自宅住所 府 県 携 帯 電 話 T E L E メ ー ル F A X @ 携 帯 ・ P C 年度 大会名称 男女別順位 総合タイム 最近の主な 競技記録 出身スポーツ と実施年数 参加タイプ 20歳以上 12~15歳 3~4年生 分 ラン 位 時間 分 分 分 分 位 時間 分 分 分 分 位 時間 分 分 分 分 所属クラブ スイム予想タイム( m) ベスト スイム バイク 秒 予想 分 ラン予想タイム( m) 秒 ベスト 分 秒 予想 分 (○印をつけてください) *2014年12月31日現在の年齢に基づく スイム400m ラン5000m 16~19歳 スイム400m ラン3000m スイム400m ラン1500m 5~6年生 スイム200m ラン1000m スイム100m ラン 800m 1~2年生 スイム 50m ラン 400m 自己PRとトライアスロン又はスポーツの夢 秒
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