JTU認定記録会2014(スイム&ラン) 北陸ブロック 福井県会場 申込書

JTU認定記録会2014(スイム&ラン)
北陸ブロック 福井県会場 申込書
~チャレンジトライアスロン2020TOKYO~
申込日
年
月
日
(なるべく、メールアドレスを記入してください)
フ リ ガ ナ
氏
名
JTU登録番号
―
昭 平
生年月日
―
2014年度登録費入金日
年
月
性 別
日
歳 血液型
2014年12月31日現在年齢
フリガナ
型
男
女
RH +-
〒
都 道
自宅住所
府 県
携 帯 電 話
T E L
E メ ー ル
F A X
@
携 帯 ・ P C
年度
大会名称
男女別順位 総合タイム
最近の主な
競技記録
出身スポーツ
と実施年数
参加タイプ
20歳以上
12~15歳
3~4年生
分
ラン
位
時間
分
分
分
分
位
時間
分
分
分
分
位
時間
分
分
分
分
所属クラブ
スイム予想タイム( m)
ベスト
スイム バイク
秒 予想
分
ラン予想タイム( m)
秒 ベスト
分
秒 予想
分
(○印をつけてください) *2014年12月31日現在の年齢に基づく
スイム400m ラン5000m
16~19歳 スイム400m ラン3000m
スイム400m ラン1500m
5~6年生 スイム200m ラン1000m
スイム100m ラン 800m
1~2年生 スイム 50m ラン 400m
自己PRとトライアスロン又はスポーツの夢
秒